医疗事故鉴定申请书格式:
1、写明申请人的基本情况（包括姓名、出生年月、职业、住址、电话等）;
2、被申请人的基本情况;
3、申请事项;
4、事实和理由;
5、证据材料。
1、双方当事人协商解决医疗事故争议，需进行医疗事故技术鉴定的，应共同书面委托医学会的医疗事故技术鉴定工作办公室组织进行医疗事故技术鉴定。
（1）医、患双方当事人或代理人分别填写鉴定委托书并签字。
（2）医方代理人应出示本人身份证、医疗机构执业许可证、医疗机构法人代表身份证和法人代表授权委托书的原件供查验，并同时向医疗事故技术鉴定工作办公室提供经法人代表签字的代理人身份证、医疗机构执业许可证、医疗机构法人代表身份证的复印件和法人代表授权委托书的原件供存档。
（3）患方和或其代理人应向医疗事故技术鉴定工作办公室出示患者的身份证或其户口所在地派出所出具的身份证明书、委托代理人身份证及授权委托书原件、或法定代理人身份证及户口所在地派出所出具的其法定代理人身份证明书以供查验，并同时向医疗事故技术鉴定工作办公室提供患者身份证、授权委托代理人、法定代理人身份证复印件和相关证明书的原件以供存档。
（4）查验委托代理人、法定代理人的资格是否符合《民法通则》的有关规定。
（5）详细登记医患双方的通信地址、邮编、联系人姓名、电话号码、email等。
（6）建立鉴定档案，并将所收到的材料归档。
（7）一经受理，以邮政信函方式或送达签收方式分别向医、患双方发出受理通知书。
2、县级以上地方卫生行政部门接到医疗机构关于重大医疗过失行为的报告或者医疗事故争议当事人要求处理医疗事故争议的申请后，对需要进行医疗事故技术鉴定的，应当书面移交负责首次医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定。
（1）查收卫生行政部门移交的需要进行医疗事故技术鉴定的医疗事故争议书面材料，包括医疗事故争议当事人向卫生行政部门提出行政调解的申请书。
（2）由卫生行政部门填写鉴定委托书。
（3）通知医、患双方当事人提交第1条第（2）、（3）项所提及的基本材料。
（4）详细登记医患双方的通信地址、邮编、联系人姓名、电话号码、email等。
（5）建立鉴定档案，并将所收到的材料归档。
（6）一经受理，以邮政方式或送达签收方式分别向卫生行政部门和医、患双方发出受理通知书。
3、司法机关委托的医疗事故技术鉴定。
（1）收取司法机关的委托书。
（2）查核司法机关送达的所有材料并建档。
（3）通知医、患双方当事人提交第1条第（2）、（3）项所提及的基本材料。
（4）详细登记医患双方的通信地址、邮编、联系人姓名、电话号码、email等。
（5）建立鉴定档案，并将所收到的材料归档。
（6）一经受理，以邮政方式或送达方式分别向司法部门和医、患双方发出受理通知书。
申请人：苟银波，男，生于20XX年10月5日，汉族，住南充市延安路丝绸厂宿舍，系南充一中学生。
请求目的：
因不服南充鼎正司法鉴定所作出的南鼎司鉴所〔20XX〕法临鉴字第140号司法鉴定意见书（以下简称鉴定书），特申请对苟银波的伤残等级评定进行重新鉴定。
事实与理由：
一、《司法鉴定程序通则》第二十九条第二款“接受重新鉴定委托的司法鉴定机构的资质条件，一般应当高于原委托的司法鉴定机构。”本鉴定书作出机构是南充市营山县鉴定机构，而第一次鉴定机构是南充市鉴定机构“通正司法鉴定中心”，因此本鉴定书严重违背程序，应当无效。并且该鉴定书并没有严格按照《司法鉴定程序通则》对被申请人进行鉴定，存在严重程序违法行为：做出鉴定时并无两个在场人员见证，明显违法。
二、病情摘要部分避重就轻，任意片面理解。
如：修正诊断4“右膝前后交叉韧带挫伤”，病历上是“挫裂伤”。法医临床检查部分说：“步态正常……右膝关节外观正常，内侧有轻压痛，右膝关节活动正常”。被鉴定人苟银波目前还是跛行，只是比第一次鉴定时稍轻，如果病情不好转，就不会是十级的最轻伤残等级了。
分析说明部分（一）“确诊为头皮裂伤……右膝挫伤，右膝前后交叉韧带挫伤。”，明显违背依法客观公正中立鉴定原则，因为病历是“确诊为脑外伤、头皮裂伤……右膝骨挫伤，右膝前后交叉韧带挫裂伤。”
故意遗漏重要病情：中心医院MR报告单诊断意见“右膝关节创伤性关节炎伴内、外侧半月板、前后交叉韧带挫裂伤。”该鉴定书遗漏的“右膝关节创伤性关节炎”才是评残最主要的。经查，《道路交通事故受伤人员伤残评定》“（九）具有下列残情之一，器官部分缺损，形态明显异常，有轻度功能障碍的，为九级：12.关节外伤或因伤手术后，残留创伤性关节炎，无积液。”所以第一次鉴定在综合基础上评定为十级应该是公平合理的。
三、在医疗费审查部分，该鉴定书明显越权鉴定：明显不合理的检查费215元，作为被鉴定人是中学生，医疗机构所做的检查是根据交通事故人员创伤临床诊疗指南所作，是否合理，鉴定人应对医疗机构质疑，被鉴定人保留索赔权利。自费药品认定，也是委托鉴定项目以外，是法院裁判及保险公司的权利，该鉴定书越权鉴定应当无效。
四、因为我国司法鉴定机构并无从属关系，也没有在后鉴定意见书自动取代在先鉴定意见书。在二者有矛盾冲突时，法院也应综合鉴定机构所在地和办理鉴定数量和鉴定人员资质、资历等方面，认定没有违法违反程序的鉴定报告。
综上所述，南鼎司鉴所〔20XX〕法临鉴字第140号司法鉴定意见书在程序和实体上均严重违背合法公正中立之鉴定准则，损害了被鉴定人合法权利。特请求法院委托高资质鉴定机构重新鉴定或者直接认定第一次司法鉴定“南通司鉴中心临鉴字第1500号司法鉴定意见书”，维护法律尊严，保护被鉴定人的合法权利。
此致
南充市顺庆区人民法院
申请人
20XX年12月27日
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