申请人：_________，性别：____，出生年月：____年__月__日，民族：___，身份证：_______________，
工作单位：_________，住址：___________________________，联系电话：__________________。
被申请人：单位名称（要写全称），地址：_________，联系电话：_________。
法定代表人： （负责人）姓名，职务：_________。
申请事项：
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定。
事实和理由：
××××年×月×日，申请人到被申请人处就诊，因____（写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由，可分两段写，第一段写事实，第二段写明理由。）
此致
×××卫生局
申请人：×××
××年××月××日
附：证据材料____。
医疗事故鉴定申请书（范文）
申请人 ：___________，性别：女，民族：汉，工作单位：________，住址：_________________，
联系电话：________，身份证：________________。
被申请人：___________，地址：___________，联系电话：___________，
法定代表人：_________，职务：医院院长 ， 联系电话：___________。
申请事项：
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定。
事实和理由：
2014年10月 日，申请人到被申请人处就诊，经B超探察为胆结石，并住院接受被申请人的腹腔镜取石手术建议。2014年10月日，申请人接受了腹腔镜取石手术。2014 年10月 日，申请人被开腹修补胆总管及左右肝管失败。2014年10月日，申请人因胆管损伤，腹腔感染，双侧胸腔积液，切口及重复切口感染严重及重度贫血，重度营养不良转至昆明医学院第二附属医院干疗外科抢救。经长达60多天的全力抢救和治疗后，保住了性命。现在康复阶段，半年后需要再进行胆肠吻合手术。
根据上述事实，申请人认为：
一、2014年10月日，申请人被推进手术台，接受腹腔镜取石手术，术中发现石头过大（直径超过3CM），被申请人没有及时改变手术方案，仍然用直径仅为0.3―1CM的腹腔镜野蛮取石，造成申请人总胆管及左右肝管断裂，而被申请人并未及时进行修补就结束了手术。被申请人违反医疗常规，未对申请人做细致全面的正确诊断而盲目手术，术中发现问题也未及时调整手术方案，以直径0.3―1CM的腹腔镜头去取直径大于3CM以上的结石，毫无客观依据，凭借主观臆断，盲目蛮干，草率从事。导致申请人胆肝管损伤的事实充分说明了是被申请人的过失行为所致。
二、2014年10月日，申请人开始出现胆漏并黄疸症状，被申请人对申请人进行了开腹缝补胆管手术，荒唐的是，被申请人不能胜任胆管修补手术，却坚持开腹。后以未找到胆管为由，没有进行胆汁引流，又将切口缝合，导致申请人出现重度腹膜炎合并双侧胸腔积液。在既不请示上级医生，又不及时将申请人转院的情况下，任由申请人在病房中躺了三天，直至病情加重濒临死亡，不得已术后第二天就离开病房前往个旧的被申请人主管医生才匆匆赶回医院，将申请人转至昆明医学院第二附属医院干疗外科，经过全力抢救入院60多天后才保住了性命。这一损害结果，完全是被申请人违反了技术操作规范和医疗常规所造成的。而被申请人主管医生也严重违反了《中华人民共和国执业医师法》，没有尽职尽责为患者服务。
三、术后被申请人未及时进行切口清创和引流，导致申请人的切口及重复切口出现重度感染，被申请人未尽到应尽的医治和护理义务，是造成申请人人身多重损害的主要原因之一。
四、被申请人未履行告知义务，在明知申请人病情已经很严重的情况下，没有及时告知可能出现的严重后果，使申请人在不知情的情况下，接受了草率的治疗和护理，造成申请人身体损害，病情迅速恶化，濒临死亡的边缘。
综上所述，被申请人及工作人员严重不负责任，违反医疗及护理常规，诊查失误，手术错误，抢救不力，未及时做出转院处理，未履行告知义务，造成申请人人身损害，病情恶化（虽经抢救脱离危险，但还需要再进行一次胆肠吻合手术。）因果关系明显。鉴于以上事实和理由，为了更加清晰明确地证实被申请人的过错行为，特提出医疗事故鉴定申请，请求贵局给予依法鉴定。
此致
×××卫生局
申请人：×××
××年××月××日
附：证据材料____。
1、双方当事人协商解决医疗事故争议，需进行医疗事故技术鉴定的，应共同书面委托医学会的医疗事故技术鉴定工作办公室组织进行医疗事故技术鉴定。
（1）医、患双方当事人或代理人分别填写鉴定委托书并签字。
（2）医方代理人应出示本人身份证、医疗机构执业许可证、医疗机构法人代表身份证和法人代表授权委托书的原件供查验，并同时向医疗事故技术鉴定工作办公室提供经法人代表签字的代理人身份证、医疗机构执业许可证、医疗机构法人代表身份证的复印件和法人代表授权委托书的原件供存档。
（3）患方和或其代理人应向医疗事故技术鉴定工作办公室出示患者的身份证或其户口所在地派出所出具的身份证明书、委托代理人身份证及授权委托书原件、或法定代理人身份证及户口所在地派出所出具的其法定代理人身份证明书以供查验，并同时向医疗事故技术鉴定工作办公室提供患者身份证、授权委托代理人、法定代理人身份证复印件和相关证明书的原件以供存档。
（4）查验委托代理人、法定代理人的资格是否符合《民法通则》的有关规定。
（5）详细登记医患双方的通信地址、邮编、联系人姓名、电话号码、email等。
（6）建立鉴定档案，并将所收到的材料归档。
（7）一经受理，以邮政信函方式或送达签收方式分别向医、患双方发出受理通知书。
2、县级以上地方卫生行政部门接到医疗机构关于重大医疗过失行为的报告或者医疗事故争议当事人要求处理医疗事故争议的申请后，对需要进行医疗事故技术鉴定的，应当书面移交负责首次医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定。
（1）查收卫生行政部门移交的需要进行医疗事故技术鉴定的医疗事故争议书面材料，包括医疗事故争议当事人向卫生行政部门提出行政调解的申请书。
（2）由卫生行政部门填写鉴定委托书。
（3）通知医、患双方当事人提交第1条第（2）、（3）项所提及的基本材料。
（4）详细登记医患双方的通信地址、邮编、联系人姓名、电话号码、email等。
（5）建立鉴定档案，并将所收到的材料归档。
（6）一经受理，以邮政方式或送达签收方式分别向卫生行政部门和医、患双方发出受理通知书。
3、司法机关委托的医疗事故技术鉴定。
（1）收取司法机关的委托书。
（2）查核司法机关送达的所有材料并建档。
（3）通知医、患双方当事人提交第1条第（2）、（3）项所提及的基本材料。
（4）详细登记医患双方的通信地址、邮编、联系人姓名、电话号码、email等。
（5）建立鉴定档案，并将所收到的材料归档。
（6）一经受理，以邮政方式或送达方式分别向司法部门和医、患双方发出受理通知书。
现在鉴定工作将改由医学会负责。作为一个医学的学术组织和社会中介组织，医学会将汇集方方面面的专家，建立专家库。专家库里不但有医务人员也有法医。进入专家库的专家和法医应当有很高的业务素质和职业道德，需受聘于医疗卫生机构或者医学教学、科研机构并担任相应专业高级技术职务3年以上。参加医疗事故技术鉴定的专家，由医患双方在医学会主持下从专家库中随机抽取。
为保证鉴定工作的科学、客观、公正，条例还设置了专家鉴定组成员的回避制度。专家鉴定组成员如有以下情形之一的应当回避，即：是医疗事故争议当事人或者当事人近亲属的;与医疗事故争议有利害关系的;与医疗事故争议当事人有其他关系、可能影响公正鉴定的。当事人也可以以口头或者书面方式申请其回避。
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