申请人:
受伤害职工:
申请人与受伤害职工关系:
申请人地址:
联系电话:
填表日期:
劳动和社会保障部 制
填表说明
1,用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚.
2,申请人为用人单位或工会组织的,在名称处加盖公章.
3,事业单位职工填写职业类别,企业职工填写工作岗位(或工种)类别.
4,伤害部位一栏按伤害部位分类表填写(见附表一).
5,首次诊断时间一栏,职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写(附病历).
6,职业病名称按照职业病诊断证明书或职业病诊断鉴定书填写,接触职业病危害时间按实际接触时间填写.不是职业病的不填.
7,事故类别按事故分类表(见附表二)填写.
8,受伤害经过简述,应写清事故时间,地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度.有现场目击证人的,由目击证人出具证人证言,并附上证人的身份证复印件和联系电话.
职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果.
属于下列情况应提供相关的证明材料:
(1)因履行工作职责受到暴力伤害的,提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明.
(2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的,提交公安交通管理部门的责任认定书或其他有效证明.
(3)因工外出期间,由于工作原因受到伤害的,提交公安部门证明或其他证明;发生事故下落不明的,认定因工死亡需提交人民法院宣告死亡的结论.
(4)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或在48小时内经抢救无效死亡的,提交医疗机构的抢救和死亡证明.
(5)属于抢险救灾等维护国家利益,公众利益活动中受到伤害的,按照法律法规规定,提交有效证明.
(6)属于因战,因公负伤致残的转业,复员军人,旧伤复发的,提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的鉴定结论.
9,受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定,以上所填内容是否真实.
10,用人单位意见栏,单位应签署是否同意申请工伤认定,所填情况是否属实,法定代表人签字并加盖单位公章.
11,劳动和社会保障行政部门经办人审查资料和受理意见栏应填写申请人交表时间,补正材料的情况,是否受理的意见.
12,申请工伤认定时,已参保职工需提供伤者身份证复印件,上下班考勤记录卡(或考勤表)等;未参保职工还需提供劳动合同或事实劳动关系的有效证明(如工作证,工卡,工资表)等.
伤(亡)者姓名
性别
出生年月日
身份证号码
个人参保
电脑号
工作单位
单位参保
编 号
联系电话
单位经办人
职业,工种
或工作岗位
入单位时间
发生事故
地 点
发生事故
时 间
首次诊断
时 间
伤害部位或疾病名称
接触职业病
危害时间
接触职业病危害岗位
职业病名称
事故类别
单位地址
受伤害经过简述(可附页):
单位注册安全主任签名:
年 月 日
受伤害职工或亲属意见:
签字(压指模):
年 月 日
用人单位意见:
法定代表人签字:
(印章)
年 月 日
劳动和社会保障行政部门经办人审查资料情况和受理意见:
签字:
[page](印章)
年 月 日
领导意见:
签字:
(印章)
年 月 日
备注:
伤害部位分类表(附表一)
头
眼,耳,鼻,牙齿,喉,舌,口腔,唇,面部,颈,上颌骨,下颌骨
身躯
胸,肝,肺,肾,胃,心,肠,胆,胰,膀胱,脊柱,软组织
上肢
(左,右)上肢,肩,肱骨,肘,腕,拇指,食指,中指,环指,尾指
下肢
(左,右)下肢,足,膝,踝,髋,腕,趾
生殖器官
睾丸,阴茎,子宫,卵巢,输卵管,阴道,肛门,前列腺等
其他部位
事故分类表(附表二)
编号
事故类别名称
细类
细分号
1
物体打击
厂内车辆伤害
201
2
车辆伤害
道路车辆伤害
202
3
机械伤害
冲
301
4
非机械伤害
剪
302
5
起重伤害
压
303
6
触电(电击)
切
304
7
淹溺
其他机械伤害
305
8
灼烫
9
火灾(烧伤)
10
高处坠落
11
坍塌
12
冒顶片帮
13
透水
火药爆炸
151
14
放炮
瓦斯爆炸
152
15
爆炸
锅炉爆炸
153
16
中毒和窒息
容器爆炸
154
17
职业病
其他爆炸
155
18
突发疾病死亡
19
暴力人身伤害
20
军人旧伤复发
21
突发事件失踪
22
抢险救灾,见义勇为
23
其他意外伤害
备注:请各用人单位严格按页码顺序把《工伤认定申请表》(Word文档)打印制作成"三页六面"的格式
文书(用胶水粘贴,不能用装订机装订).
注:标准的《工伤认定申请表》格式文书可到社保部门免费索取.
上述情况属实,本人自愿选选择按第 项方式签收工伤认定相关文书:
1,本人签收
2,委托 签收
身份证号码
邮寄送达地址
邮编 联系电话
