工 伤 认 定 申 请 表

　　工 伤 认 定 申 请 表

　　编号：

　　申请人

　　联系地址

　　联系电话

　　申请时间

　　受伤害职工姓名

　　性别

　　出生年月

　　身份证号码

　　申请人与受伤害职工关系

　　用人单位

　　工作单位养老保险编码

　　受伤害职工

　　家庭详细地址

　　联系电话

　　邮政编码

　　职业、工种或工作岗位

　　参加工作时间

　　申请工伤或视同工伤

　　事故发生时间

　　诊断时间

　　伤害部位或疾病名称

　　接触职业病危害时间

　　接触职业病危害岗位

　　职业病名称

　　受伤害经过简述(可附页)：

　　受伤害职工或亲属意见：

　　签字

　　年　　月　　日

　　用人单位意见：

　　法定代表人签字

　　印章

　　年　　月　　日

　　劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见：

　　印章

　　年　　月　　日

　　备注：(填写要求详见填表说明)