为进一步完善我市城镇基本医疗保险体系，提高基本医疗保险基金的保障和抗风险能力，规范基本医疗保险市级统筹工作，根据《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009―2011年)的通知》(国发〔2009〕12号)、《吉林省人民政府办公厅转发省人力资源和社会保障厅等部门关于推进城镇职工基本医疗保险市级统筹指导意见的通知》(吉政办发〔2009〕81号)精神，结合我市实际，制定本办法。
一、目标和内容
(一)主要目标。建立全市统一的城镇基本医疗保障体系，增强医疗保险基金的调节共济能力和抗风险能力，方便参保患者异地就医结算，体现医疗保险制度的公平性。
(二)统筹内容。市级统筹、分级管理、定额调剂;统一参保政策、统一缴费标准、统一待遇水平、统一管理方式。
二、统筹项目与范围
(一)统筹项目。
1. 我市行政区域内城镇职工基本医疗保险;
2. 城镇居民基本医疗保险;
3. 大额补充医疗保险。
(二)统筹范围。
1. 城镇职工：我市行政区域内城镇所有用人单位(包括党政机关、事业单位、社会团体，各类经济主体业主及其从业人员)、民办非企业单位及其职工、灵活就业人员及上述单位中的退休人员。
2. 城镇居民：我市行政区域内所有城镇居民(不含从业和退休人员，不区别常住和流动人口)。
三、统一缴费标准
实行市级统筹后，市直和各县(区)执行统一的缴费标准。
(一)城镇职工基本医疗保险。
1. 缴费基数：参加城镇职工基本医疗保险的单位，缴费基数以用人单位为基础进行计算。单位缴费按上年度实际发生的职工工资总额来计算。个人缴费按个人每月实际发放的工资作为缴费基数。
2. 缴费标准：参加城镇职工统账结合基本医疗保险的单位，单位缴费率为6%，职工个人缴费率为2%;参加单建统筹基本医疗保险的灵活就业人员或单位，缴费率为全市上年度职工年平均工资的4.2%。职工个人月缴费基数低于上年度全市职工月平均工资60%的，按60%确定缴费基数;高于上年度全市职工月平均工资 300%的，按300%确定缴费基数;月工资收入无法确定的，以上年度全市职工月平均工资为缴费基数。
3. 缴费年限：城镇职工达到国家规定退休年龄，办理退休手续时，医疗保险累计缴费年限为男满30年，女满25年(含视同缴费年限)。其中，2001年1月1日以前符合国家规定的连续工龄或工作年限视同缴费年限。自2001年1月1日以后，基本医疗保险缴费年限从参保缴费之日起开始计算。本办法实施后，参保人员实际缴费年限不能少于15年。达到上述条件退休后，个人不缴纳基本医疗保险费，享受退休人员基本医疗保险待遇。实际缴费年限累计不满15年的，以当年社会平均工资为基数按8%比例一次性补足所差年限的基本医疗保险费后，可享受退休人员基本医疗保险待遇。
(二)城镇居民基本医疗保险。
实行市级统筹后，市县城镇居民基本医疗保险政策不变。即，以个人为缴费单位，缴费标准为成年人每人每年缴费360元、340元。其中：个人缴费 160元、140元;大中小学生和儿童每人每年缴费220元，其中：个人缴费20元。缴费年限以年度为单位，不缴费，不享受待遇。
(三)大额补充医疗保险。
1. 职工缴费标准。全市城镇职工大额补充医疗保险基金统一按每人每年120元的标准缴纳，原则上单位缴纳96元，个人缴纳24元。单位有条件的，可以代职工缴其所承担部分;单位没有条件的，可由职工本人代单位缴足其所承担的部分;也可通过双方认可的其它方式缴费。
2. 居民缴费标准。全市城镇居民大额补充医疗保险可随居民收入水平的逐步提高适时开展，统一按每人每年60元标准缴费。
四、统一待遇水平
(一)医疗服务待遇。
统一待遇水平是指：根据三个不同险种，分别制定统一待遇标准。
1. 参加城镇职工基本医疗保险统账结合的人员，享受住院和门诊慢性病的医疗保险待遇;
2. 参加单建统筹的人员享受住院医疗保险待遇;
3. 参加城镇居民基本医疗保险的人员享受住院、门诊大病和社区门诊统筹的医疗保险待遇;
4. 城镇职工基本医疗保险服务范围和标准与城镇居民基本医疗保险服务范围和标准(即“三个目录”)相一致。
(二)费用支付标准。
基本医疗保险基金按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则确定待遇支付标准。
1. 城镇职工基本医疗保险。
(1)个人账户划入标准。职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人账户。用人单位缴纳的基本医疗保险费按30%划入个人账户。其中：退休人员为本人退休费的3.8%，45周岁(含45周岁)以上人员为本人缴费基数的3.6%，45周岁以下人员为本人缴费基数3.2%。
(2)统筹基金住院支付标准。起付标准：本市所辖三级医院的住院起付标准为800元，二级医院起付标准为400元，一级医院起付标准为300元，社区医疗卫生服务中心和乡镇卫生院起付标准为200元，经批准转往外地医院起付标准为800元。
最高支付限额：统筹基金年度最高支付限额为5万元。
乙类药品自付比例：使用乙类药品目录的，先由个人负担10%，然后按规定的报销比例报销。
特检项目自付比例：特检项目先由个人负担20%，然后按规定比例报销。
报销比例：起付标准以上封顶线以下的，三级医院由统筹基金支付80%，二级医院由统筹基金支付85%，一级医院和社区(乡镇卫生院)医院由统筹基金支付90%。退休人员统筹基金支付比例按就医医院等级比照在职职工上调两个百分点。经批准转往外地治疗的报销比例为75%。
门诊慢性病：门诊慢性病暂定糖尿病合并症、高血压合并症、冠心病、肝炎(肝硬化)、肾功能不全5种。参加统账结合的参保人员可申请门诊慢性病待遇，具体管理办法另行制定。
2. 城镇居民医疗保险。
(1)门诊支付标准。城镇居民社区门诊统筹支付标准，待省人社厅文件下发后执行。
(2)住院支付标准。起付标准：本市所辖三级医院的住院起付标准为800元，二级医院起付标准为400元，一级医院起付标准为300元，社区医疗卫生服务中心和乡镇卫生院起付标准为200元。经批准转往外地医院起付标准为800元。在校大中小学生和儿童不设起付线，不设等待期。
乙类药品自付比例：使用乙类药品目录的，由个人先负担10%，然后按规定的报销比例报销。
特检项目由个人先负担20%，然后按规定的比例报销。
住院报销比例：起付标准以上封顶线以下的，三级医院由统筹基金支付55%，二级医院由统筹基金支付65%，社区(乡镇卫生院)医院由统筹基金支付85%。经批准转往外地治疗的报销比例为55%。在校大中小学生和儿童发生意外伤害门诊治疗所发生的医疗费按住院标准报销,在校大中小学生和儿童患白血病、尿毒症、恶性肿瘤等大病的按85%比例报销。
住院最高支付限额：统筹基金年度最高支付限额为5万元，在校大中小学生和儿童8万元。
3. 大额补充医疗保险。
(1)职工大额补充医疗保险支付限额及报销比例。职工大额补充医疗保险最高支付限额15万元。报销比例具体如下：基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上1元―60000元，按85%(转外三级医疗就医80%)的比例报销，60001元―150000元，支付90%(转外三级医院就医85%)。参保人员因器官移植、肾透析、骨髓移植、恶性肿瘤而发生的在统筹基金支付范围内且超过补充医疗保险给付起点金额以上部分的医疗费用，按95%的比例报销。
(2)城镇居民大额医疗保险支付限额及报销比例。最高支付限额5.5万元，报销比例80%。
五、统一管理方式
(一)统一参保管理。
城镇职工和居民参加基本医疗保险的参保程序和流程及流动就业人员医疗保险关系转移接续管理按照《吉林省人力资源和社会保障局、吉林省卫生厅、吉林省财政厅关于转发流动就业人员基本医疗保险关系转移接续暂行办法的通知》(吉人社联字〔2010〕57号)统一制定办法，另发实施细则。
(二)统一基金管理。
1. 实行统一的基本医疗保险基金预决算制度。市直和各县(区)医疗保险经办机构统一编制预决算和每月的支出计划，报同级财政部门和人社部门，经财政部门和人社部门审核后批准执行，并按月将基金拨付到同级医疗保险经办机构。
2. 实行市级统筹后，各统筹地历史欠账由同级财政解决。
3. 建立市级统筹调剂金制度。
(1)建立市、县(区)两级统筹调剂金。市、县(区)在统筹基金中按比例建立统筹调剂金，由市医疗保险经办机构统一管理，其中提取和上解比例、使用范围根据情况分步到位，起步阶段暂按省政府下达的年度征收计划的10%提取和上解。
(2)市级统筹调剂金的管理和使用。统筹调剂金实行分账管理，限额调剂。分账管理即：各统筹地归集的调剂金用于本地参保人员所发生的资金缺口以及支付上述人员在全市范围内跨统筹地就医发生的费用。定额调剂即：全年调剂金支付总额不得高于当年当地上解调剂金的80%。使用调剂金支付待遇由统筹地审批，权限不变。
4. 强化基金监督的内控机制，建立防范欺诈的长效机制。
(三)统一医疗服务管理。
1. “三个目录”管理。根据基本医疗保险服务范围和标准相一致原则，城镇职工、居民基本医疗保险均按全省统一的基本医疗保险《药品目录》、《诊疗项目目录》、《医疗服务设施范围和支付标准》(简称“三个目录”)进行管理。
2. “两定”单位管理。
(1)全市定点医疗机构、定点零售药店(简称“两定”单位)的定点资格由市人力资源和社会保障行政部门统一确定，颁发医疗保险定点医院、定点零售药店资格证书。建立全市统一的定点医疗机构和定点零售药店准入退出竞争机制，实行动态管理。
(2)医疗保险经办机构与“两定”单位签订服务协议，统一协议文本。对违反“协议”规定的，责任方承担相应责任。
3. 就医和费用结算管理。
(1)参加城镇职工医疗保险统账结合的人员，可持社会保障卡在全市范围内定点医疗机构和定点零售药店就医购药。
(2)各级医疗保险经办机构统一按“总量控制、项目付费、病种管理、定额结算”的综合结算方式与定点医疗机构结算住院医疗费用。全市确定统一的各级别定点医疗机构结算标准。
(3)参保人员就医时所发生的符合基本医疗保险基金支付范围的医疗费用，个人负担的部分，由定点医疗机构直接收取。属于统筹基金支付的住院医疗费用，由定点医疗机构按月与医疗保险经办机构结算。
4. 异地就医结算管理。异地就医结算管理严格按照《人力资源和社会保障部关于基本医疗保险异地就医结算服务工作的意见》(人社部〔2009〕190号)和吉林省人社厅、财政厅《转发人社部、财政部<关于基本医疗保险异地就医结算服务工作的意见>的通知》(吉人社联字〔2010〕50号)提出的异地就医结算管理意见认真落实，做好异地就医结算服务工作。
(四)统一经办管理。
1. 实行市级统筹后，各级医疗保险经办机构的隶属关系不变，医疗保险业务仍由同级人力资源和社会保障部门领导，市、县(区)分级经办，市本级负责对县(区)的业务指导和监督检查，统一医疗保险经办业务程序，完善管理办法，全面提高医疗保险管理水平和服务质量。
2. 全市统一经办业务程序。规范经办业务管理制度、财务会计制度、统计制度、办事程序，统一制定相关的账、表、册，统一使用社会保障卡。
3. 实行市级统筹后，各级医疗保险经办机构对本统筹地区定点医疗机构实行联网结算医疗费用，参保人员持卡与定点医疗机构结算自费和个人负担部分医疗费用，其余应由统筹基金报销部分的医疗费用由医疗保险经办机构与定点医疗机构直接结算。
六、部门职责
(一)市、县两级人力资源和社会保障行政部门是城镇基本医疗保险市级统筹的主要责任部门，负责城镇基本医疗保险市级统筹政策制定和组织实施。
(二)财政部门要强化对基本医疗保险基金的监督和检查，多渠道筹措资金，加大资金投入;及时将专项资金全额拨付到财政专户，及时向医疗保险经办机构拨付基本医疗保险基金;要增加对基本医疗保险网络建设经费的投入。
(三)审计部门要依法实施医疗保险基金审计监督。
(四)监察部门要监督医疗保险基金安全运营，并查处违规行为。
(五)卫生部门要加强各级医疗机构建设，加大对定点医疗机构的管理力度，不断提高医疗服务质量和服务水平。
(六)药品监督部门负责监督管理医疗服务机构药品、医疗器械等质量安全。
(七)民政部门负责城镇“低保”对象的身份确认和信息提供，提供社会捐助。
(八)教育部门要督促高校、中小学校、中等职业学校(技校)、特殊教育学校参保。
(九)残联负责残疾人身份确认和证明的提供，统一组织城镇残疾人员(不含残疾学生、低保残疾人)参保。
(十)市社会保障基金监督委员会要认真组织人力资源和社会保障、财政和审计部门加强对市级统筹基金收支情况的监督检查，定期或不定期地对医疗保险基金收入、支出、结余等情况进行检查。
七、加强对市级统筹工作的组织领导
市、县(区)要充分认识城镇基本医疗保险市级统筹的重要意义，切实加强组织领导，抓紧实施。市人力资源和社会保障行政部门负责全市城镇基本医疗保险市级统筹组织实施工作，建立基本医疗保险扩面征缴、待遇支付、财政配套资金等各项工作考核机制，分年度实行逐级考核。市级统筹后，各县(区)不得再出台任何基本医疗保险相关政策，确保全市统筹工作顺利完成。
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