甲方：ｘｘｘｘｘ有限公司
法定代表人：ｘｘｘｘ
乙方：ｘｘｘ，系受害人ｘｘｘｘ之母，身份证号码：
ｘｘｘ，系受害人ｘｘｘｘ之妻，身份证号码：
甲方单位职工ｘｘｘｘ，因工作原因于ｘｘｘｘ年ｘｘ月 ｘｘ日在 受伤，经抢救无效，于ｘｘｘｘ年ｘｘ月 日死亡。ｘｘｘ，男，住址：ｘｘｘ省ｘｘｘｘ市ｘｘｘｘ区ｘｘｘｘｘｘｘ２号，身份证号码：ｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘ，供养亲属情况：
母亲：姓名 年龄 出生日期： 年 月 日，身份证号码：
妻子：姓名 年龄 出生日期： 年 月 日，身份证号码：
子女：姓名 年龄 出生日期： 年 月 日，身份证号码：
子女：姓名 年龄 出生日期： 年 月 日，身份证号码：
现乙方受受害人ｘｘｘｘ供养的全体亲属委托（特别授权）处理 ｘｘｘ 死亡的相关善后事宜。乙方保证在签署本协议时，确认其为 ｘｘ 的全部直系亲属，并已得到所有近亲属的授权及认可，已清楚了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，并清楚明白。为妥善解决 ｘｘｘ 死亡善后事宜，甲、乙双方依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规，本着平等协商、互谅互让的原则，经自愿协商达成如下协议：
一、赔偿金额
甲方向乙方支付各项赔偿金共计 万元，该费用包含依照《工伤保险条例》甲方应依法支付的全部费用，包括但不限于丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金等以及乙方处理本次工伤死亡赔偿所花费的所有费用，双方对该数据依法进行了核算。经乙方确认，乙方已明确知悉相关法律或政策规定的各项权利，除上述费用外，乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。
乙方及其近亲属自愿放弃基于 ｘｘｘ 工伤死亡所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利，不得再就工伤赔偿事宜向甲方提出任何形式的赔偿要求；也不得向有关政府部门投诉本事件或有任何异议，否则乙方应无条件返还甲方支付的全部款项。
二、付款方式和期限
甲方于 年 月 日前支付乙方全部赔偿金，支付方式为现金支付，乙方开具收款收条。乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方自行负责，与甲方无关。
三、违约责任
１、甲方迟延付款的，乙方有权要求甲方一次性支付余款。乙方违约的，需支向甲方支付人民币 元作为违约金。
２、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通讯费、律师费等。
四、其他
１、甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。如协商不成，任何一方均有权将争议提交甲方所在地人民法院诉讼解决。
２、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。
３、本协议一式二份，甲乙双方各执一 份，自双方签章之日起生效。
甲方： ｘｘｘｘ市ｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘ 乙方（签字）：
有限公司
（签章）
委托代理人：
年 月 日 年 月 日
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