申请人：
地址：
邮编： 电话：
申请人与伤亡人的关系：（本人、亲属、所在单位、工会组织）
伤亡人：
身份证：
地址：
邮编：
电话：
用人单位：
法定代表人/负责人：
地址：
邮编：
电话：
事故发生、职业病诊断时间： 年 月 日
诊断机构及伤害程度、职业病名称：
事故原因、经过或职业病发生原因（可另附页）：
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申请人（签字或盖章）：
年 月 日
