甲方（用人单位或老板）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿
乙方（员工或伤者）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿
甲乙双方当事人就＿＿＿＿于＿＿＿＿年＿＿＿＿月＿＿＿＿日在工地上班时意外受伤一事，双方经过平等友好协商，就此次事宜达成如下协议：
１、除甲方已先行垫付的＿＿＿＿元医疗费外，甲方在＿＿＿＿年＿＿＿＿月＿＿＿＿日前向乙方一次性支付＿＿＿＿元（含治疗期间所产生的持号费、住院费、药费医药费、误工费、营养费、伙食费、伤残补助金、后续治疗费用、交通费及经济补偿金等比照工伤待遇等），乙方以后不得在以本次事故向甲方主张任何权利。
２、乙方承诺：对此次工伤事故不需要进行工伤鉴定，并认可本协议工伤待遇可能与实际的工伤待遇不一致的客观情况。
３、经乙方申请，依其意愿，甲方亦同意，本协议签订后，甲乙双方权利义务关系终止。
４、乙方承诺：乙方以后不因此次事件存在的任何问题主张权利。如乙方违反，则乙方需双倍返回甲方已支付的上述费用外，还需支付上述费用的双倍利息。
５、甲乙双方承诺：本协议的签订不存在任何欺诈或胁迫等违法行为，双方均是真实意思的表示。
６、本协议一式两份，双方各执壹份，自双方签字之日生效。
甲方：＿＿＿＿＿＿＿＿＿
乙方：＿＿＿＿＿＿＿＿＿
＿＿＿＿年＿＿＿＿月＿＿＿＿日
工伤私了协议既然定性为民事合同，那么对其效力的认定就应当适用《合同法》的相关规定。《合同法》第５２条、５３条、５４条分别规定了无效合同和可变更、可撤销合同的情形，其中值得我们注意的是《合同法》第５４条规定的“因重大误解、订立合同时显失公平或者存在欺诈、胁迫、趁人之危的情形，导致合同的可撤销、可变更”。
１、已经经过工伤认定和劳动能力等级评定，达成工伤私了协议。这种情形之一，经过工伤认定和劳动能力等级评定，工伤职工或其近亲属的工伤保险待遇请求权是确定的，而并非不确定，如果当事人双方已经知悉工伤认定的结论和劳动能力等级，且对工伤保险待遇的赔偿标准了解的情况下，作出工伤私了的协议应当认定为有效合同，承认其法律效力。
２、未经过工伤认定或劳动能力等级评定，达成工伤私了协议。工伤认定是对事故伤害是否属于工伤的定性，劳动能力等级是对工伤的定量认定。在没有经过工伤认定或者劳动能力等级评定而达成工伤私了协议，可能会出现两种情形，一是私了协议所确定的赔偿标准高于应依法享受的工伤待遇标准；二是赔偿标准低于应依法享受的工伤待遇标准。
１、协议签订前是否有申请工伤认定。工伤事故赔偿协议解决前，应先进行工伤认定。进行工伤认定的主要目的是对该起事故定性，明确该事故双方的权利与义务。
２、协议签订前是否有进行劳动能力鉴定。职工的劳动能力的鉴定结果直接影响到职工的工伤保险赔偿标准及待遇。在签订赔偿协议书前，职工可申请劳动能力鉴定来确定职工应得的赔偿金额。
３、关于赔偿的项目范围。在赔偿协议书中对赔偿项目的预定需明确。根据《工伤保险条例》第２９条至第42条对工伤保险待遇作出了明确的规定，其中内容包括：一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、一次性工亡补助金、一次性伤残补助金、医疗费、误工费、伤残津贴、护理费、住院伙食补助费、葬补助金、供养亲属抚恤金。
４、谨慎对待放弃其余权利之条款。在工伤事故赔偿协议书中常见“协议双方履行后，纠纷了结”、“职工一次性获得赔偿后不得再向企业主张其他权利”等条款，该类条款主要体现用人单位的利益，相对于劳动者而言较于弱势，不免受到该类条款的限制，应当在力所能及的范围内与用人单位进行协商，避免该类条款的出现。
以上是找法网小编为您详细介绍的关于工伤赔偿私了协议范本的内容，在工伤赔偿私了协议中，需要明确赔偿的相关事项，双方确认达成一致后需要进行签字确认，签定好协议之后双方需要按照合约履行，若您还有什么法律上的问题，建议咨询找法网专业律师。
