宿迁市2014年新型农村合作医疗管理办法

　　为认真贯彻落实国家和省关于“十二五”期间深化医药卫生体制改革意见的有关文件精神，进一步加强新型农村合作医疗(以下简称新农合)基金管理，提高基金使用效率和参合人员受益水平，特制定本办法。

　　一、基本原则和工作目标

　　(一)基本原则：基金筹集实行个人缴费、社会资助、政府扶持;基金管理实行市区(包括宿豫区、宿城区、宿迁经济技术开发区、市湖滨新区、市洋河新区)统筹和县统筹;基金使用实行以收定支、收支平衡、略有结余;运作过程坚持公开、公平、公正。

　　(二)工作目标：新农合人口覆盖率继续保持98%以上，其中救助对象人口覆盖率达100%;门诊统筹基金占当年基金筹集总额的20%，住院统筹基金占当年基金筹集总额的70%;基金年度结余率控制在10%(含风险基金)以内，累计结余率控制在20%(含风险基金)以内。县乡两级政策范围内住院费用报销比例达到 75%左右。

　　二、参合对象

　　1.辖区内农村居民(含农村中小学生)以户为单位参加户籍所在地的新型农村合作医疗。

　　2.长期居住在乡镇的城镇居民和其他人员，可以参加当地新型农村合作医疗;已参加城镇职工、城镇居民等基本医疗保险的人员，不得参加新型农村合作医疗。

　　3.在新型农村合作医疗上一个缴费期至下一个缴费期之间出生的婴儿、退役的士兵，可以参加当年度的新型农村合作医疗;婴儿自出生之日起十五个工作日内，父母为其申请参加新型农村合作医疗的，自出生之日起产生的医药费用纳入新型农村合作医疗基金补偿范围;出生后15个工作日内未参加新农合的，自补办之日起发生的医药费用纳入新型农村合作医疗基金补偿范围。

　　4.农村最低生活保障对象、五保供养对象、孤儿、重点优抚对象等医疗救助对象由统筹地区人民政府全部纳入新农合。

　　三、筹资标准

　　2014年全市新农合筹资标准为人均400元，其中个人缴费80元，各级财政补助标准320元。农村最低生活保障对象、五保供养对象、孤儿、重点优抚对象等民政救助对象个人应缴纳的费用，由县(区)财政部门从城乡医疗救助基金中全额补助。

　　四、就医及转诊

　　(一)全市所有一级及以上医疗机构，遵守新农合管理规定，经卫生行政部门批准并与合管办签订服务协议的，均可作为新农合定点医疗机构。实施乡村卫生机构一体化管理的村卫生室，开展新型农村合作医疗门诊补偿。县参合人员可在所在县内所有定点医疗机构自主择医，需向县外转诊的，由县级医院提出转诊申请意见，经县合管办审核同意后转诊，优先转向市第一人民医院、南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院、上海东方医院宿迁分院(特指心血管和骨科疾病)、市儿童医院(特指儿童先心病)、市传染病医院。转诊至市第一人民医院或市传染病医院不需审批。

　　市区参合人员可在市区所有定点医疗机构中自主择医，需转诊市外治疗的，须经市第一人民医院、南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院、上海东方医院宿迁分院(特指心血管和骨科疾病)、市儿童医院(特指儿童先心病)、市传染病医院出具书面证明，并经市合管办审核同意后方可转诊。

　　(二)危、急、重病人可先转诊，15个工作日内补办手续;转诊手续一次有效，再次转诊需重新办理。

　　五、补偿范围及标准

　　(一)用药范围

　　在一级及以上医疗机构就诊，用药范围依据《江苏省新型农村合作医疗基本药物目录(2009年修订版)》执行;在村卫生室就诊，用药范围依据国家基本药物目录和省增补基本药物目录执行。

　　(二)门诊补偿标准

　　1.普通门诊补偿

　　乡、村两级定点医疗机构门诊可补偿药费分别按45%和50%比例补偿。乡镇定点医疗机构每人日门诊处方药费限额100元;村卫生室每人日门诊处方药费限额30 元、每人每年补偿最高限额120元。村卫生室一般诊疗费6元，其中患者支付1元，其余5元从新农合基金中支付，不纳入每人每年补偿累计最高限额。

　　其他市内外医疗机构门诊就医费用不予补偿。

　　2.门诊特殊病种补偿

　　(1)骨髓增生异常综合征、恶性肿瘤、终末期肾病、器官移植抗排异治疗、再生障碍性贫血、血友病等门诊可补偿费用按80%比例予以补偿，每人每年补偿最高限额6 万元;慢性乙肝合并肝硬化、肾病综合征、系统性红斑狼疮、帕金森氏病等门诊可补偿费用按80%比例予以补偿，每人每年补偿最高限额4万元。

　　(2)糖尿病、Ⅲ期高血压病、脑卒中后遗症、重性精神病等门诊可补偿费用，按80%比例予以补偿，每人每年补偿最高限额为4000元。非重性精神病定点收治医院门诊费用不予补偿。

　　以上门诊特殊病种在市外医疗机构门诊就医的，按上述补偿标准的90%比例补偿。

　　3.产前筛查

　　参合农村孕产妇产前筛查每例补偿40元。

　　(三)住院补偿标准

　　1.起付线

　　在市内一级医院、二级医院、三级医院、市外医院住院起付线分别为200元、400元、600元、800元。参合人员如果在年度内因同一病种住院两次以上的，只设置一次起付线。

　　2.补偿标准

　　(1)一级定点医疗机构，住院可补偿费用减起付线后，余下部分按照85%比例补偿。

　　(2)二级定点医疗机构，住院可补偿费用减起付线后，余下部分按照80%比例补偿。

　　(3)三级定点医疗机构，住院可补偿费用减起付线后，余下部分分2段补偿，601元-2万元的补偿比60%，2万元以上的补偿比为70%。

　　(4)市外医院,住院可补偿费用减起付线后，余下部分分2段补偿，801元-2万元的补偿比为50%，2万元以上的补偿比为60%。

　　(5)纳入农村重大疾病医疗保障范围的住院病人，按省、市有关文件执行。

　　(6)对医疗机构孕产妇住院分娩费用实行限价管理，超过限价的部分由定点医疗机构承担。即：正常产一级医院800元、二级医院900元，阴道手术助产一级医院1250元、二级医院1500元;剖宫产一级医院2000元、二级医院2450元。

　　符合计划生育政策的参合农村孕产妇住院分娩，按照上述标准补偿，不足500元的按500元补齐。新农合补偿费用与住院分娩财政补助合计不超过实际发生费用。不符合计划生育政策的,不予补偿。

　　3.住院实际补偿所得金额与住院总费用相比低于保底补偿比例的，实施保底补偿。恶性肿瘤类病人保底补偿比例为50%，其它类疾病保底补偿比例为40%。

　　4.市内各统筹区之间转诊，办理转诊手续的参合人员按正常补偿标准执行，未办理转诊手续的参合人员按照正常补偿标准的80%执行。转诊至市外医院，办理转诊手续的参合人员按照正常补偿标准的80%执行，未办理转诊手续的参合人员，按照正常补偿标准的60%执行。

　　(四)传染病补偿标准。传染病实行集中收治，鼓励住院治疗。市区传染病人由市传染病防治中心统一集中收治，沭阳、泗阳、泗洪三县传染病人由县卫生行政部门指定 1-2所医疗机构统一集中收治，门诊可补偿费用按50%比例进行补偿，住院可补偿费用按80%比例进行补偿。在其他医疗机构发生的传染病住院费用不予补偿。

　　(五)鼓励使用中医中药治疗。使用中医中药治疗的，门诊和住院费用按本《办法》中补偿标准进行补偿后，对病人使用的中药饮片费用再补偿30%。牵引、针灸等治疗项目给予补偿。

　　(六)康复。将市人力资源社会保障局、市卫生局、市财政局、市民政局、市残疾人联合会等五部门《关于印发宿迁市将部分康复项目纳入基本医疗保障范围试行办法的通知》(宿人社发〔2012〕187号)规定的以治疗性康复为目的的运动疗法、偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、截瘫肢体综合训练等18项康复项目、 0-6岁残疾儿童抢救性康复和肢体、视力残疾人及0-6岁听力残疾儿童适配辅助器具纳入住院补偿范围。

　　(七)外伤。外伤病人按补偿标准的80%比例补偿。

　　(八)大病保险。按照《宿迁市大病保险暂行办法》(宿政办发〔2013〕212号)有关规定执行。

　　(九)补偿封顶线。新农合费用每人每年累计补偿限额为16万元，包括住院费用11万元和门诊费用5万元。

　　(十)补偿时间。新农合补偿原则上在一个自然年度内完成，特殊情况跨年度补偿不超过6个月。

　　六、不予补偿范围

　　(一)参合人员使用目录外药品发生的费用不予补偿，按床日、按病种付费的按照相关文件执行。定点医疗机构对参合人员使用目录外药品费用比例应予以控制。村卫生室必须全部使用基本药物目录内药品，一级医疗机构使用目录外药品费用不超过5%，二级医疗机构使用目录外药品费用不超过10%，三级医疗机构使用目录外药品费用不超过15%。定点医疗机构使用目录外药品必须事先告知并征得参合人员或直系亲属签字同意。

　　(二)按照规定应当由工伤或生育保险基金支付的费用;应由城镇职工和居民医疗保险支付的费用;应由第三人负担的费用;应由公共卫生负担的费用;境外就医的费用。

　　(三)在各级医疗机构发生的非基本医疗(主要指高等病房、特种病房、特需护理、家庭病床等)的费用。

　　(四)未经物价和卫生部门批准的医疗机构医疗服务、检查、治疗项目，以及擅自抬高收费标准所发生的费用。

　　(五)打架斗殴、酗酒、吸毒、性病、交通事故、故意自伤自残、非生产性农药中毒、医疗事故(纠纷)、计划生育所需的费用。

　　(六)挂号费、病历工本费、出诊费、点名手术附加费、中药煎药费、就医差旅费、救护车费、陪客床费、包床费、会诊费、伙食(营养)费、生活用品费、证书费、保健档案袋费、担架费、空调(含取暖)费、电视费、电话费、个人生活料理费、护工费。

　　(七)各种减肥、健美及治疗雀斑、色素沉着、白发以及医学美容的费用;隆鼻、隆胸、重睑术、脱痣、穿耳、平疣、镶牙、洁牙、矫治牙列不整、治疗色斑牙、配眼镜、治疗近视，以及装配假眼、假发、假肢的费用;使用牵引器械、拐杖、皮钢背甲、腰围、畸形鞋垫、药垫、药枕、冷热敷袋的费用;按摩、磁疗、热疗(肿瘤病人除外)的费用。

　　(八)各种医疗咨询、医疗鉴定和健康预测费用，商业医疗保险费、体疗费、男女不育、性功能障碍的检查治疗费。

　　(九)挂名住院或明显不符合住院条件的住院费用;住超标准病房，其超过普通床位标准的费用。

　　(十)在就诊过程中进行各类器官或组织移植、安装人工器官和体内置放材料的费用。

　　(十一)国家或省规定不予补偿的其他情形。

　　七、补偿办法

　　(一)参合人员在市内定点医疗机构门诊就医时需提供新农合证(卡)，住院时需提供新农合证(卡)、身份证原件及复印件，门诊药费及住院费用实行现场结报。

　　(二)参合人员在市外发生的住院医疗费用，沭阳县、泗阳县、泗洪县参合人员材料由各县合管办审核并办理补偿手续;市区参合人员材料由市合管办审核并办理补偿手续。

　　1.参合人员在申请补偿时需提供下列资料：新农合证(卡);身份证原件及复印件;市、县合管办同意转诊批准表;就诊医院开具的有效票据(原件)、电脑打印的住院费用结算清单和出院小结等。

　　2.外出打工或长期居住在市外的参合人员在外就医申请补偿时需提供下列资料：新农合证(卡);身份证原件及复印件;长期居住地村(居)委会或工作单位证明等;就诊医院开具的有效票据(原件)、电脑打印的住院费用结算清单和出院小结等。

　　(三)市区、沭阳县、泗阳县、泗洪县乡(镇)合管办应将医疗费用补偿情况按月在定点医疗机构、乡(镇)卫生院和村卫生室进行公示。

　　八、基金筹集、管理与监督

　　(一)乡(镇)人民政府负责筹集农民个人缴纳的费用，县(区)财政部门负责落实省、县(区)两级财政配套资金。县财政部门负责将新农合基金划入县新农合专户，宿豫区、宿城区、宿迁经济技术开发区、市湖滨新区、市洋河新区财政部门负责将新农合基金划入市新农合专户。

　　(二)沭阳县、泗阳县、泗洪县、市区新农合基金纳入财政新农合基金专户管理，专款专用，结余转入下一年度继续使用。审计部门负责定期对新农合基金管理使用情况进行专项审计。

　　(三)经办机构应当按照国家规定在新农合基金中提取风险基金，用于弥补新农合基金非正常超支造成的基金临时困难周转，提取的风险基金累计不得超过当年筹集基金总额的10%。

　　(四)在基金筹集过程中，严禁搭车收费，严禁擅自改变筹资标准，严禁为未参合人员垫资，严禁发生账实不符现象，严禁截留、挤占、挪用基金。

　　(五)定点医疗机构应向所在地的市、县合管办缴纳服务履约保证金，市、县合管办对定点医疗机构违规行为应按照服务协议扣除保证金，扣除的保证金用于市、县合管办正常运行支出。

　　(六)定点医疗机构及其工作人员应当按照协议要求提供医疗服务，遵守法律法规，恪守职业道德，执行临床技术操作规范，开展业务培训，提高服务质量和效率，做到合理检查和治疗，合理用药，控制医药费用。

　　(七)定点医疗机构新农合结报与政府及卫生行政部门安排的重点工作相挂钩，不能如期完成交办任务的，降低定点医疗机构结算比例(定点医疗机构与参合人员正常结报)直至暂停或取消新农合定点资格。

　　(八)定点医疗机构以伪造证明材料等手段骗取新农合基金费用的，由卫生行政部门责令其退回骗取的基金费用，并处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款，经办机构应当与其解除新型农村合作医疗定点服务协议;对直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，由卫生行政部门依法吊销其执业证书。

　　参保人员以虚假住院等手段配合定点医疗机构骗取新农合基金的，经办机构应将其列入诚信黑名单，并在今后其报销时根据严重情况予以相应处罚。

　　(九)以伪造证明材料、使用他人新农合证件就医等手段骗取新农合基金费用的，由卫生行政部门责令其退回骗取的补偿费用，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。构成犯罪的，移交司法机关处理。

　　九、附则

　　(一)本办法自印发之日起施行，《市政府办公室关于印发宿迁市2012年新型农村合作医疗管理办法的通知》(宿政办发〔2012〕152号)同时废止。