工伤亦称"公伤"、"因工负伤"。职工在生产劳动或工作中负伤。根据国家规定，执行日常工作及企业行政方面临时指定或同意的工作，从事紧急情况下虽未经企业行政指定但与企业有利的工作，以及从事发明或技术改进工作而负伤者，均为工伤。1953年1月2日政务院修正公布的《中华人民共和国劳动保险条例》规定，工人与职员因工负伤，其全部诊疗费、药费、住院费、住院时的膳食费与就医路费均由企业行政负担;医疗期间工资照发;确定为残废时，视其残废程度，由劳动保险费中按月付给因工残废抚恤费或因工残废补助费。
职工在工伤医疗期间内治愈或者伤情处于相对稳定状态，或者医疗期满仍不能工作的，应当进行劳动能力鉴定，评定伤残等级并定期复查伤残状况。劳动鉴定程序如下:
1、 由工伤职工所在单位填写《劳动鉴定申请表》，申请劳动鉴定。特殊情况下，职工可直接申请;
2、 提供历次病、伤、残医院治疗的原始病历，属因工伤残的，需持工伤事故调查报告及有关材料;属职业病的，需持卫生部门授权的职业病防治所(院)提供的诊断资料;属精神病的，需持精神病院的诊断资料;其它情况的，需持有说服力的证明等报劳动鉴定委员会;
3、 劳动鉴定委员会应认真审定申请及附件材料，对资料不全或情况不明的不予受理;
4、 对符合条件的，统一安排鉴定，并把鉴定的时间、地点、人员提前通知企业及有关人员;
5、 劳动鉴定委员会应当委托符合条件的医疗卫生机构或者聘请有鉴定资格的医生组成专家组对被鉴定人员进行丧失劳动能力的医学诊断;
6、 专家组对伤残、病残职工的状况，写出定性、定量的诊断意见，由劳动鉴定委员会确定伤病或伤残等级，并发给等级证明书。劳动鉴定委员会应将鉴定结果及时通知企业和被鉴定的职工;
7、 职工对劳动鉴定委员会作出的鉴定结论不服的，可以向当地劳动鉴定委员会办公室申请复查;对复查结论不服的，可以向上一级劳动鉴定委员会申请重新鉴定。复查鉴定最终结论由省级劳动鉴定机构作出。
工伤职工及其家属因申报工伤与用人单位发生争议的，按照劳动争议的有关规定办理;与劳动行政部门或工伤保险经办机构发生争议的，按照行政复议和行政诉讼的有关法律、法规办理。
申诉人：A先生，男，汉族，198x年1x月2x日出生，住址：湖北省（代理人）
被诉人：B公司，住所：东莞市，法定代表人：C小姐.
申请仲裁事项：
1、请求裁决确认申诉人与被诉人之间的劳动关系已经解除；
2、请求裁决被诉人支付申诉人一次性伤残就业补助金差额29520元（4550元/月×9个月-11430＝29520元），一次性工伤医疗补助金差额6455元（4550元/月×2个月-2645＝6455元）；
3、请求裁决被诉人支付申诉人一次性就业补助金36400元（4550元/月×8个月＝36440元）；
4、请求裁决被诉人支付申诉人停工留薪期工资差额12357元（4550元/月×5.5个月-12668元＝12357元）；
5、请求裁决被诉人支付申诉人2011年5月份加班费差额165元、6月份加班费差额710元、7月份加班费差额545元、8月份加班费差额940元。
6、请求裁决被诉人支付申诉人2011年8月份伙食津贴480元，2011年8月份扣费480元。
以上总计88052元。
事实及理由：
申诉人于201X年X月X日入职被诉人处，担任电工，月平均工资4550元。201X年X月X日上午，申诉人在工作时，高处坠落，导致腰部跌伤，后住院治疗50余天。201X年X月X日东莞市社保局对申诉人的受伤事故作出工伤认定。201X年X月1X日经东莞市劳动能力鉴定委员会鉴定为4级伤残。因被诉人没有按照申诉人实际工资足额为申诉人购买社保，导致申东莞市社会保险管理中心按照缴费工资决定支付申诉人一次性伤残补助金11430元、一次性工伤医疗补助金2645元，申诉人一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金差额应由被诉人承担。申诉人工伤后，被诉人仅支付申诉人停工留薪期工资12668元。因被诉人不愿意补足该部分差额，也未足额支付申诉人停工留薪期工资，且被诉人存在无故克扣201X年X月份工资960元、为足额支付申诉人201X年X月至X月份加班费，申诉人已经提出与被诉人解除劳动关系，但是被诉人不愿意按照申诉人要求支付上述工伤待遇差额、加班费差额、以及克扣工资。
申诉人认为，被诉人的行为已经严重违反了我国劳动法律法规，给申诉人造成了极大的损失。为维护自身的合法劳动权益，申诉人特根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国劳动合同法》及相关法律法规的规定，向贵庭提起仲裁申请，请求贵庭查明事实，依法支持申诉人的请求。
此致
东莞市劳动人事争议仲裁院南城仲裁庭
申诉人：
201X年 X月 1X日
以上就是关于4级级工伤仲裁申请书的全部相关知识，遇到工伤首先先不要过于悲伤，毕竟已经是无可挽回的事实，仔细认定伤情，维护自身合法权益才是真正有意义的表现，如果大家对于4级级工伤仲裁申请书还有相关问题欢迎继续咨询找法网。
