工伤劳动争议仲裁申请书范文

更新时间:2019-06-25 14:48 找法网官方整理
导读:
劳动者向劳动争议仲裁委员会申请工伤仲裁的,需要提交相关的劳动争议仲裁申请书,要载明工伤的具体情形及请求事项。下面就由找法网小编为大家介绍工伤劳动争议仲裁申请书范文相关法律知识,希望能对大家提供帮助。

  一、工伤劳动争议仲裁申请书范文

  案由:工伤待遇争议

  申请人:吉某,男,1982年8月12日生,汉族。

  工作单位:山西省和顺县某公司。用工性质:聘任制。

  住址:山西省洪洞县大槐树镇**村、

  被申请人: 山西省和顺县某公司

  地址:山西省和顺县

  劳动仲裁请求事项:

  1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系

  2、请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用,合计105000元。具体如下:1、一次性医疗补助金3000元×18月;2、一次性就业补助金3000元×9月;3、一次性伤残补助金3000元×8月。

  事实与理由:

  2011 年8月6日申请人在被申请人处作业时腿部严重受伤。经和顺县人民医院诊断为左胫腓骨粉碎性骨折、左小腿多处软组织擦伤。被申请人对申请人的伤势进行了治疗及护理,同时认定为工伤。在被申请人的组织下,申请人于2012年1月经榆次市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。

  由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤保险待遇,给申请人带来极大的伤害、为维护申请人的正当权益,特向劳动仲裁委员会提出申诉,请求支持申请人的请求!

  此致

  和顺县劳动仲裁委员会

  申请人(签名):吉某

  2012年3月25日

  附件:

  1、申请书副本1份

  2、身份证复印证一份

  3、劳动合同一份

  4、医疗证实材料及相关医药****、

工伤劳动争议仲裁申请书范文

  二、工伤劳动争议仲裁申请书范文二

  申 请 人 :某某某,男, 出生,身份证号: ,住 。

  被申请人:湖北 工业有限公司,住所地: 。 仲裁请求:

  1、请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金20700元、一次性工伤医疗补助金32267元、一次性伤残就业补助金38720元共计87187元。

  2、请求裁决被申请人未签订书面合同双倍工资25300元。 3、请求裁决被申请人经济补偿金5750元、年终奖金1500元。

  事实及理由:

  2013年4月19日,申请人受聘被申请人公司从事冲压工作,双方未订书面合同(直到事发后被申请人才与我补签书面劳动合同),月平均工资2300元。2014年7月4日,申请人在工作时间在工作中受伤。事故发生后,申请人被送到 医院进行治疗,经过26天治疗后,申请人出院。2015年4月13日, 市人力资源和社会保障局作出工伤认定的决定。后经 市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。2015年4月19日至4月29日申请人再次住院取出钢板。事故发生后,被申请人仅支付申请人住院医

  疗费15500元、取钢板费用5000元,未予以支付一次性伤残补助金等费用。为维护自身合法权益申请人多次找被申请人协商具体赔偿事宜,被申请人以赔偿要求过高、公司为职工缴纳团体意外伤害险了保险金尚未支付为由一拖再拖,申请人至今没有得到应有的赔偿。

  综上所述,申请人因工受伤,依法应享受工伤的相关待遇,请贵委支持申请人的请求为谢。

  此 致

  市人事劳动争议仲裁委员会

  申请人: 2015年7月10日

  附件:

  1、《赔偿明细》一份;

  2、2014年《湖北省道路交通事故损害赔偿标准》一份; 3、湖北省人力资源和社会保障厅 <关于做好工伤保险待遇>

  4、《中华人民共和国劳动合同法》第46条、第82条

  三、属于工伤的范围有哪些

  职工有下列情形之一的,应当认定为工伤:

  1、在工作时间和工作场所内,因工作原因受到事故伤害的;

  2、工作时间前后在工作场所内,从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的;

  3、在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外伤害的;

  4、患职业病的;

  5、因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的;

  6、在上下班途中,受到机动车事故伤害的;(“上下班途中”既包括正常上下班途中,也包括职工加班的上下班途中。“受到机动车事故伤害的”,不包括职工本人无证驾驶和酒后驾驶造成的伤害。)

  7、法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。

  以上就是找法网小编为大家分享的有关“工伤劳动争议仲裁申请书范文”的法律内容,工伤劳动争议仲裁申请书主要包括事实和理由、仲裁请求事项等注意事项,在上述已有相关介绍。如果大家还有其他法律问题,欢迎咨询找法网。

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