申请人：
职工姓名： 性别： 年龄：
身份证号码：
用人单λ：
职业/工种/工作岗λ：
事故时间： 年 月 日
事故地点：
诊断时间： 年 月 日
受伤害部λ/职业病名称：
受伤害经过、医疗救治的基本情况和诊断结论：
_____年_____月_____日受理________的工伤认定申请后，根据提交的材料调查核实情况如下：
同志受到的事故伤害(或患职业病)，符合《工伤保险条例》第____条第____款第____项之规定，属于工伤认定范Χ，现予以认定(或视同)为工伤。
如对本工伤认定决定不服的，可自接到本决定书之日起60日内向________申请行政复议，或者向人民法院提起行政诉讼。
(工伤认定专用章)
年 月 日
注：本通知一式四份，社会保险行政部门、职工或者其近亲属、用人单λ、社会保险经办机构各留存一份。
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工伤认定书生效后 伤者应享工伤待遇
