温州市基本医疗保险按病种结算办法（试行）

为贯彻落实国家、省、市关于深化医药卫生体制改革精神，进一步完善我市基本医疗保险费用结算管理制度，合理使用医疗资源，提高医保基金使用效率，根据《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》(人社部发〔2011〕63号)、《关于加强医疗机构医药费用控制的指导意见》(浙卫发〔2011〕 276号)和《温州市基本医疗保险付费管理办法(试行)》(温人社发〔2013〕237号)有关规定，制定本办法。

一、总则

为有效控制医疗费用的不合理增长，在确保医疗质量、不增加群众负担的前提下，实行按病种付费。按病种付费是指以单个病种治疗为核算单位，医保经办机构与定点医疗机构之间的基本医疗保险医疗费用付费办法，付费定额标准按前三年实际均次医疗费用并参考公立医院改革政策因素，同时结合专家组意见确定。

二、适用对象和病种

(一)本办法适用于本市参加职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保障的人员。

参保人员在定点医疗机构进行相关病种住院治疗发生的医疗费用，医保经办机构按各病种付费定额标准与定点医疗机构进行结算。

(二)本办法适用于我市各定点医疗机构。按病种付费改革在试点医疗机构运行后，适时向全市其他定点医疗机构推广。对有专科特色、开展日间病房的定点医疗机构，医保经办机构应逐步建立谈判机制，进行协议管理。民营医院的定额标准参照同级别公立医院执行。

温州市区首批纳入按病种付费试点医疗机构为：温州医科大学附属第一医院、温州医科大学附属第二医院、温州医科大学附属眼视光医院、温州市中心医院、温州市人民医院、温州市中医院、温州市中西医结合医院、温州明乐眼科医院。

(三)试点病种在国家公布的104个病种范围内遴选，按照先易后难、试点先行、逐步推进的要求，并结合以下原则确定：

1.常见病、多发病;

2.诊疗规范和治愈标准比较明确;

3.诊疗过程差异不大，疗效确切，预后良好;

4.质量易于控制，成本易于核算。

按病种付费试点病种结算管理的具体病种和定额结算标准由人力社保部门公布并适时调整，今后国家和省对医疗保险按病种付费办法和标准另有规定的，按国家和省有关规定调整执行。临床路径由卫计行政部门会同人力社保部门整合各试点医院意见确定。

温州市区首批试点病种为结节性甲状腺肿、急性单纯性阑尾炎、老年性白内障和子宫平滑肌瘤等4个病种(15个主手术操作)，各县(市)可结合当地实际情况，确定试点病种和结算标准。

三、付费办法

(一)参保人员在试点医疗机构进行试点病种住院治疗发生的医疗费用，按医保待遇政策计算，应由个人自付的部分(含自费、自理、自负费用)，由参保人直接支付给定点医疗机构。

(二)医保经办机构按照试点病种发生的纳入医保基金支付的金额，与定点医疗机构每月进行结算，年终根据各病种付费定额标准与定点医疗机构进行年终清算。定点医疗机构单个病种一个年度内实际发生的平均医疗费用在定额标准80%(含)以上的，按定额标准结算;医疗机构单个病种一个年度内实际发生的平均医疗费用在定额标准80%以下的，该病种按实际发生的医疗费用结算。

各病种医保基金支付金额=该病种人次×该病种付费定额-参保人员已支付给医疗机构的个人自付费用。

四、价费政策

参保人员到试点医疗机构进行试点病种治疗时，医药服务价格要执行国家、省、市价格主管部门规定的医药价费政策。

五、费用范围

(一)以ICD-10作为诊断标准，根据疾病诊断名称及主手术操作名称确定按病种付费对应的病种。

(二)完成整个临床路径而又是第一诊断的，计入按病种付费。完成整个临床路径是指患者从确诊入院，按诊疗规范接受治疗，最终达到临床疗效标准出院。包括：较典型完成临床路径的;在原有慢性疾病的基础上完成临床路径的;在实施临床路径的过程中出现变异，但变异可控的。

进入临床路径的患者出现以下情况之一的，应当退出临床路径;退出临床路径患者的医疗费用不纳入按病种付费结算范围，退出临床路径需临床路径管理人员签字：

1.在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的;

2.发现患者因诊断有误而进入临床路径的;

3.患者在同一次住院治疗过程中，需要实施试点病种中两个及以上病种主手术操作的。

(三)参保人员整个治疗过程发生的全部费用纳入按病种付费结算范围的医疗费用包括：普通床位、护理、检查、检验、治疗、药物、手术、麻醉、材料等费用，不包含伙食费、计入其它费的费用、超过160元/日以上部分的床位费。

(四)按病种付费病例的一次住院过程的全部医疗费用(包括自付医疗费用)，医疗机构应与参保人员一次性结算，不得向患者另行收取其他药品、医用材料和诊疗费用;不得将住院手术前按试点病种诊疗规范所要求的必要的检查、用药通过门诊就医方式分解收费;不得通过门诊或其他途径另外收取医疗费用;不得采用让患者外购药品、医用材料等方式分解收费。

医疗机构将住院手术前必要的检查、用药通过门诊就医方式发生费用的，医保经办机构结算时，该次门诊费用不予支付。

(五)由于医疗机构降低医疗服务标准，或将不符合出院指征的患者出院(患者主动要求出院的除外)，引起病情复发，在出院后15天内因同一疾病或相关并发症再次住院治疗的，医保经办机构与医疗机构结算时，再次住院治疗费用不予支付。

六、规范管理

(一)各试点医疗机构对纳入按病种付费的患者，应在确保医疗质量和医疗安全的前提下，按照医疗技术诊疗规范和患者病情，合理检查、合理用药、合理治疗，努力降低医疗成本，减轻患者的个人负担，不断提高医疗服务质量。

(二)各试点医疗机构应实行首诊负责制，不得推诿危重患者、年老患者，或将本院有能力治疗的患者动员其转外地就医;不得违规变更疾病名称、伪造病历;不得放宽入院标准，或未按出院标准提前让患者出院(患者主动要求出院的除外);不得让未痊愈患者出院后，再以其他疾病办理入院治疗;不得将收费标准机械分配到每一患者。

(三)各试点医疗机构应按医保规定及时向医保经办机构上传实际发生的全部费用明细、诊疗信息、病案首页、出院小结等信息。在每月结算时，应将普通住院治疗的费用和按病种付费的费用分别统计。

医保经办机构负责核定定点医疗机构上传的按病种付费相关信息，并将核定的按病种付费类型数据通过医保系统反馈定点医疗机构，定点医疗机构确认后作为年度统一结算依据。

(四)为实现按病种付费网上结算，医保经办机构应根据按病种付费要求进行信息传输相关程序的设置，各试点定点医疗机构应确保按时完成接口调整工作，提供的“诊断疾病”等信息按照文件规定的按病种付费的名称和ICD编码对应录入。

(五)医保经办机构应按医疗保险规定，加强对医疗保险按病种付费的管理工作，对按病种付费费用均实行审核，对违规费用按医疗保险有关规定处理。

七、工作要求

(一)加强组织领导。按病种付费改革工作涉及面广、专业性强，是一项重大医疗改革措施。人力社保、卫计、发改、财政等相关部门要共同配合做好组织实施和政策评估工作，明确分工、精心组织，认真抓好政策措施的落实。在实施过程中，根据重大物价政策变动、医疗成本变化、新药新技术应用等，适时调整付费定额标准。各试点医疗机构要积极配合，成立按病种付费试点工作小组，对本单位按病种付费试点工作进行质量控制和绩效评估，规范诊疗行为，保障医疗安全，推动试点工作的顺利实施。

(二)加强监测评估。医保经办机构要建立按病种付费的动态监控、监督评价机制和指标体系，监测各项评价指标变化情况，促进医疗机构提高医疗服务质量。同时，妥善处理试点工作中出现的问题，做好总额控制下按项目付费与按病种付费的衔接处理。

(三)加强宣传引导。要加强新闻宣传，统一政策解释口径，及时答疑解惑，正确引导舆论，为按病种付费方式改革创造良好环境。

八、其他事项

(一)按病种付费方式结算的医疗费用，暂不列入《温州市基本医疗保险付费管理办法(试行)》(温人社发〔2013〕237号)文件规定的总额预算管理。

(二)本办法由市人力社保局、市卫计委根据各自职责分别解释。本办法自2015年12月20日开始试行，试行期2年。