申请人：_____、性别：_____、出生年月：____、民族：____、身份证：____、工作单位：____、住址：____、联系电话：____
被申请人：____、单位名称(要写全称)：____、地址：____联系电话:____
法定代表人：(负责人)姓名，职务：____
申请事项：
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定。
事实和理由：
XXX年X月X日，申请人到被申请人处就诊，因(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由，可分两段写，第一段写事实，第二段写明理由。)
此致
XX卫生局
申请人：XX
XX年XX月XX日
附：证据材料
（一）家属提出医疗事故争议(做好登记，家属签字)：
向家属作好解释工作，医疗纠纷解决途径有三条：
1、医患双方自行协商解决。
2、向卫生局书面写出医疗事故技术申请书进行医疗事故鉴定。
3、直接向法院起诉。
（二）家属申请医疗事故技术鉴定(做好申请书收到时间登记)。
1、家属提供书面申请，并附和病人关系的有效证件。
2、自收到书面申请15日内，卫生局移交郑州市医学会进行医疗事故技术鉴定(郑州市医学会约在55天后出具医疗事故鉴定书)。
3、自接到医疗事故鉴定书15日内，双方如果对鉴定结果有疑问，可提出再次鉴定。
（三）接到医疗事故鉴定书后，根据鉴定结果，双方可以可自行协商赔偿，也可以申请卫生局调解、或者申请由法院判赔。
（四）任何纠纷解决后，各医疗单位必须在7日内将处理结果以书面形式上报市卫生局(包括纠纷发生经过及处理结果、病例复印件一份)。
医疗事故鉴定的费用，卫生行政部门移交进行医疗事故技术鉴定的，由提出医疗事故争议处理的当事人预先缴纳鉴定费。经鉴定属于医疗事故的，鉴定费由医疗机构支付；经鉴定不属于医疗事故的，鉴定费由提出医疗事故争议处理申请的当事人支付。
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