中医病历书写

病历，中医称为病案，古代谓之诊籍，它是临床医生根据对病人进行调查研究所得的资料，经综合分析整理写成的全面总结，是临床和实践相结合的记录。它的任务是对疾病整个过程的发生、发展、变化和患者的外在征象，以及治疗效果、各项检查结果、各级医生诊疗意见、会诊医生建议等全过程作出客观、全面、系统的科学记录。不仅是医疗、教学、科研、卫生保健工作中不可缺少的宝贵资料，同时也是正确辨证论治的依据和业务考核，鉴定中医医疗事故的参考。
　　病历既反应某个疾病的一般规律，也反映该病在个案中的特殊表现，写好中医病历是提高中医学术水平，继承发展中医药学的重要措施。
　　中医自古以来就十分重视病案的整理。早在两千多年前，汉代名医淳于意，首先注重病案的记录，并首创了世界上最早的病历—一诊籍。后来逐渐发展成医案。这些医案虽能反映辨证论治的基本精神，但对疾病的发生、发展、变化、转归缺乏系统记录，很难从中摸出有规律的东西。特别是明末清初江西名医喻嘉言看到了医案的局限性，创作了《寓意草》，专门论述了“与门人定议病式”，系统地提出了中医完整病历的书写规范。然就完整病历格式书写内容，历来没有统一、明确的定论。
　　随着科学的发展，怎样使病历书写适合于继承发扬中医药学的需要，是一个急待解决的课题。依据部分省、市和一些中医院的病历书写格式和内容，遵照衡阳会议精神和个人体会，就中医病历有关问题谈些个人看法。
　　一、中医病历书写要求
　　1、“住院病历”一般要求在入院后24小时内完成；“门诊病历”要求当时完成；“入院志”要求12小时完成；急诊入院的“入院志”要求4小时内完成。实习医生写普通病历，住院医师写入院志，各自按时完成，不得互相代替。书写病历必须严肃认真、实事求是、准确、及时。对于危难病症的预测，要实事求是的叙述，不要作危言耸听的议论；治疗中对病情的分析要有针对性，不要作空泛的议论；治疗取得效果时，也不要过分夸大成绩；即便治疗中出现差错，也要如实记叙，不能故意掩饰。
　　2、中医病历要体现中医特点，要以中医基本理论为基础，以四诊为辨证论治的依据，尽量使用中医名词术语，体现整体观念和辨证精神。要求医生熟练掌握辨证指证：如同一疾病，甲曰病在心肺，二曰病在肝肾，这就要求医生有熟练的基本功，因为症状是证候的表现，证候又反映疾病各方面的原因和因素，因此掌握了辨证指征，对诊断有帮助，使治疗有依据。如太阳伤寒，包括脉紧，头项强痛而恶寒等症，判断心脾两虚就应有：心慌气短、纳差、面色白光白、腹胀、脉细弱无力等指征，医生胸有成竹，病历也就能够把重点—一记下来，决不是兼收并蓄，主次不分。同时也要分清中医、“病”与“症”否则不便于分析症状，也无法定出征候。如少阳病是病，而察热往来，呕吐、口苦、目眩、默默不欲饮食，脉弘为症。如不分清病与症的概念，就会带来书写病历的困难，更不能做出正确的辨证和治疗。
　　3、病历内容要求完整、系统，重点突出，每写一点都要围绕给诊断治疗提供有力佐证。切忌冗长和多写无关紧要的东西而冲淡主症。术语要准确，引经据典要切合病清，不能生搬硬套，甚至曲解经文来凑合己意。字迹要清楚，语句通顺，标点正确，卷面清洁，不能涂改，剪贴、挖补、所有记录，一律用钢笔、蓝墨水或圆珠笔书写。应按国家规定使用的简化字，不要私自滥造。
　　4、医嘱由住院医师书写并签全名，进修、实习医师开医嘱时，应由上级医师审查并签全名。上级医师签名于斜线上方，进修、实习医师签名于斜线下方，不要代签或写X医师。
　　5、病历中所有记录，每页均应有病人姓名、住院号和页序号，日期一律按“—年—月—日”顺序，用阿拉伯数字填写。[page]
　　6、“住院病历”、“入院志”、“首次病程志”、“会诊记录”、“转科记录”、“出院总结”、“死亡记录”等，一律用红笔标记于上方中央。
　　7、主治医师、科主任要经常检查病历书写的质量，并作必要修改和补充，修改甚多时，应重新抄写。修改病历一律用红笔，并签全名，以示负责。
　 二、住院病历完整格式及内容
　　1、基本情况：包括病人的姓名、性别、年龄、婚姻状况、民族、职业、籍贯、住址、工作单位、患病时间、入院日期等项目。
　　2、主症：是指病人自觉最痛苦的一个或几个主要症状及其部位、性质、特点、时间、就医的主要原因。
　　病史；围绕主症详询此次发病的原因及诱因，何时起病，何症失见，何序继发或伴发，经过哪些医疗单位检查和诊断（中西医），如何处理和治疗，服用过何种药，经处理后症状的转归如何，现在的主要症状。
　　现症：围绕主症，按照传统“十问”。系统了解全身的一般情况。
　　旧病：主要了解病人身体素质，禀赋强弱，过去所患疾病与目8前病症的因果关系，传染病史，预防接种史，外伤史，手术史，或按五脏六腑症候加以追问。
　　3、生活史：出生地、旅游史、个人嗜好，如嗜甘、肥、酒、茶。以及喜热恶凉或喜凉恶热的饮食、情绪、居住条件、婚姻状况等。
　　家族史：双亲、配偶及子女健康状况，注意传染、遗传因素。
　　4、望、闻、切诊
　　舌：舌质（色、形、态），舌苔（苔形、苔色）、舌体、舌态、舌下系带（脉络、颜色、淤血、斑点等）。
　　脉：采用浮中沉三候和才口定脏腑相结合的方法，对寸口脉动应指形象，包括频率、节作等脉象进行描叙。
　　头面、胸腹、腰脊、四艘、前穴压痛、前后阴排泄物；望诊、闻诊、切诊。具体说就是从头面开始以望、闻、切的顺序检查病人情况及异常变化。
　　5、四诊摘要：要求把四诊所得资料；尤其是与辨证有密切关系的资料，进行系统、全面、扼要归纳，为进一步辨证提供依据。
　　6、辨证分析：按步进行。
　　分析：即把四诊所得的调查资料，按症状的内在有机联系进行分组，运用中医理论分析其产生的原因和病理机制。分析力求透彻犀利，言简意赅。
　　归纳：把上述分析按中医目前常用的种辨证方法进行归纳。即八纲辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。
　　标本：根据上述“归纳”找出主要矛盾所在，孰者为标，孰者为本，以辨轻重缓急。
　　7．诊断：有几个就写几个，例如有三个病就写三个诊断：　（1）病名（括号内写证型）　（2）病名（括号内写证型）　（3）病名（括号内写证型）
　　8、治则：治则是针对疾病的主要病机及诊断而制定的治疗原则，要与诊断完全相应，保持一致性，注意写明标本先后后。
　　9、方药：处方用药是治则的体现，治则落实在方药上，因此两者也必须完全相应。方药最好写方名及加减，自拟方可不写方名。必要时对使用方药可作适当的方义分析。方药要求每行四味药，药名右下角写份量。
　　10、煎服法及禁忌：
　　如：水煎服取300毫升，每早晚饭前服15O毫升，忌生冷油腻。
　　11、护理要求：要写明饮食、气象、起居等护理。
　　12、西医检查诊断：中医擅长于辨证，但有的病通过四诊还不能发现，其原因或者还未形成证，或证消除而病未尽除，如肝炎单项转氨酶高，冠心病、心绞痛消失，但心电图仍不正常，在这样的情况下，结合西医的检查指标，是很有好处的。采用西医检查论断，但不要按西医的常规进行记录，以免病历太长，主次不突出。一般只记录阳性体征及重要的或有鉴别意义的阴性体征，实验室检查，X线检查及其它检查结果。包括体温、呼吸、脉搏、血压、心、肝、肺、脾、肾等物理所见。做出西医初步诊断（有几个诊断，就写几个）。[page]