病历书写不规范,应承担何责任
38岁的张某在某医院被诊断患有“胸腹主动脉瘤及高血压病”。该医院为其顺利实施了胸腹主动脉人工血管置换术。但术后7小时，患者骤发呼吸抑制，意识丧失，心率、血压下降，经过抢救，患者一个月后神志有所恢复，两个月后意识清楚出院。
该纠纷经过市级医疗事故鉴定，结论为“根据现有资料不能认定是否属于医疗事故。但医院存在以下问题：（1）病历记录及陈述均不能提供患者发生呼吸抑制的确切原因，病因中也无科内关于该病人的病情讨论、分析、研究等记录。（2）特护记录中的生命体征改变与病程记录中有关‘呼吸抑制’的情况不符，原因不明。”
对此，张某以医疗行为违反诊疗规范，护理人员在无医嘱情况下，给其饮用食物造成误吸，由于医院抢救不力，导致严重的缺氧性脑病为由，将医院告上法院，要求医院赔偿各种损失约170多万元。
一审法院经审理认为，该诉讼经鉴定虽然不属于医疗事故，但医院应该对其病历书写存在严重缺陷，影响进行医疗事故鉴定负有责任。对此，法院判决医院承担一半张某因呼吸抑制后造成的各种损失。
【点评】医疗机构的过失行为，既包括怠于对患者进行救治的过失，也包括积极治疗行为中的过失，后者多表现为病历管理、手术签字程序等方面。而这些过失行为，不仅可能影响患者的治疗，影响医疗鉴定的结果，还会使医院举证不能。
本案中正是因为该医院的病历书写存在严重缺陷，致使鉴定部门无法确认该医疗行为是否构成医疗事故。同时，医院也无法证明自己的医疗行为与患者损害结果之间不存在因果关系。所以，根据举证责任倒置原则，法院判令医院承担了一半的赔偿责任。
目前，有些医务人员对规范书写病历并不十分重视，有的甚至认为其不会与患者损害结果构成因果关系。这是一种认识误区。上述案例表明，病历书写不规范，即使医疗行为没有过错，医方也须承担责任。所以，规范书写病历是对医患双方都负责的表现。
【案例】张女士因外伤到某医院就诊。医生检查发现张女士左脚部多处损伤，为其行切开复位钢板内固定手术。张女士病情很快好转，便出院回家休养。在之后的半年多时间里，张女士始终感觉患处肿痛，经过三次拍片及询问手术医生，均答复是排斥反应。张女士提出取出钢板。但手术时发现钢板已经断裂，而骨骼未完全长好，医生认为宜采取保守疗法，过三个月视病情再做处理。三个月后，张女士遵医嘱到医院复诊，被告知仍需再等三个月。当张女士再次复查时，发现骨折处已形成一定角度，影响正常行走。无奈，张女士只好接受了第二次手术。
由于遭受身体和精神双重痛苦，张女士向该医院进行索赔。医院则认为手术不存在医疗过错，而是张女士不遵守“绝对卧床不活动”由于遭受身体和精神双重痛苦，张女士向该医院进行索赔。医院则认为手术不存在医疗过错，而是张女士不遵守“绝对卧床不活动”的医嘱，造成钢板断裂，医院不能进行赔偿。一气之下，张女士将医院告上了法庭。
在案件审理中，当地医学会对其作出的鉴定结论为，“不构成医疗事故，但医疗过程中后期技术处理有缺陷。”法院经审理认为，医院后期技术处理有缺陷，就是存在医疗过错，加上医院没有证据证实张女士第二次手术是自身的过错造成，法院判决医院赔偿张女士7000多元。
【点评】此案提醒医院及广大医务人员，医疗活动不但要杜绝医疗事故，还要避免医疗过错。此案中，医院对病人只是口头嘱咐“要绝对卧床休息”，并没有任何书面记录，同时对张女士的几次复查结果，也没有详细的病情记录，所以没有办法证实其医疗行为不存在过错。由此看来，病历在医疗活动中的作用不可小视。医生要求病人遵守医嘱，就应该让医嘱以书面的形式确定下来，最好能让病人签字确认，这样可避免发生纠纷后，出现医院举证不能的现象。
