门诊病历书写格式
1、就诊日期、科室；
2、主诉；
3、现病史；
4、既往病史；
5、查体和专科情况；
6、辅助检查结果；
7、病历记录的右下方写诊断或印象诊断；
8、诊治意见；
9、医师签名。
2019 年9月11日12点30分
病史采集日期：2019年9月11日
主诉：车祸后声嘶、痰中带血一天，伴喉部疼痛，呼吸困难，活动时加重
查：一般情况可，神志 清除。血压：110/70mmHg
喉及下咽：间接喉镜下见舌扁桃体无肿大，喉粘膜肿胀充血，会厌粘膜充血，左声带黏膜撕裂并向中线侧膨隆，未见活动性出血，活动受限。右侧声带充血，运动可。声门裂3-4mm。双侧梨状窝黏膜光滑，形态正常，未见分泌物潴留及新生物。
颈胸部：颈部肿胀，颈前偏左可见直径约5cm之瘀斑，皮下气肿，喉外形破坏，可触及喉软骨骨擦感。气管，甲状腺，颈部淋巴结无法触及。呼吸困难，吸气时可闻及喉鸣音，胸骨上窝吸气时稍凹陷。
耳：耳廓无畸形，外耳道通畅，双侧鼓膜完整，半透明，标志清，光锥存在，双侧乳突无压痛。音叉试验无异常。
鼻：外鼻无畸形，鼻翼扇动，前庭无疖肿。双侧鼻腔粘膜无水肿，鼻中隔无明显偏曲，下鼻甲无充血肿大，中鼻甲无水肿，中鼻道无分泌物及新生物，嗅裂及鼻底无分泌物及脓涕。
口腔：上下列牙整齐无缺损，无龋齿。牙龈黏膜光滑无出血，肿胀及脓性分泌物。舌体不大，口底黏膜光滑，未见新生物。舌下腺，颌下腺，下颌下腺管口黏膜光滑，无肿胀，未触及肿大。
鼻咽：间接鼻咽镜下见鼻咽顶光滑，双侧咽鼓管口及圆枕对称，无分泌物及新生物，双侧咽隐窝存在，无新生物。
口咽：口咽腔粘膜慢性充血，悬雍垂居中，双侧扁桃体不大，软腭抬举正常，咽后壁淋巴滤泡轻度增生。
诊断：1：喉钝挫伤2：不全喉梗阻 3：呼吸困难(I度)
处理：1 CT检查
2 密切观察，必要时气管切开
3 入院
医生：
1、门诊病历书写应及时，记录应详细、清楚。门诊病历首页基本资料全面，病历记录用蓝黑钢笔或黑色油圆珠笔书写，字迹要清楚、不涂改。如有药物过敏，须标明。无药物过敏，写“未发现”。
2、主诉内容是主要症状和体征，简明扼要、规范。
3、重要的或本病相关的既往病史，以及药物过敏史，个人史，家族史。现代病史内容要完整、规范。复诊病人可连续写（可写“上诊复诊”、“病史同前”、但不能写“上证”，需写上病情变化和体格检查）。育龄妇女必须问末次月经。
以上就是“外科门诊病历范文怎么写”的基本内容，综上所述，可以知道外科门诊病历的书写也讲究基本的格式，病历本是进行临床科研和临床医学教育的重要资料；是病人的健康档案，也是预防保健事业的原始资料；同时也是处理医疗纠纷、鉴定伤残等的重要法律依据。在书写病历本时，一定要严格遵守规定，按照实际情况记录。如果您还有疑问，可以咨询找法网律师。
