抽样编号：□□-□□-68□□-□□-□□ 抽样日期： _____年_____月_____日
抽
样
情
况
标示产品名称
产品注册证
无口 有口 证号：
产品执行标准
标示生产单位
地址
电话
传真
规格/型号
生产日期/批号/出厂编号
抽样数量
有效期截止日期
生产或购进数量
已销售或使用数量
库存数量
[page]
抽样地点
被
抽
样
单
位
情
况
生产□、经营□、使用 □
有□、无□许可证证号：
单位名称
地址
或负责人
邮政编码
电话
传真
抽
样
单
位
情
况
单位名称
地址
联系人
邮政编码
电话
传真
备
注[page]
抽样单位（盖章）：
抽样人员签名：
被抽样单位（盖章）
有关负责人签名：
