前 言：近年来医疗事故之频发在社会上引发了关于医疗关系法律性质的激烈讨论。学术界对于医疗关系法律性质之认识还存在着很大的分歧，这导致司法实务中对不同医疗事故责任分担上出现了迥然不同的处理模式。对于医疗关系的法律性质探讨，不仅仅是一个学术问题，更重要的是对医疗事故处理的实践问题。因此需要从学理上厘清医疗关系的法律性质，以便更好的指导司法实务以及医疗实践活动，从而达到构建和谐医疗关系的目的。
关键词：医疗关系 自愿性医疗关系 强制性医疗关系
医疗关系是社会关系之一种，其主要包含了医疗机构或者医生与患者的关系。对于医疗关系法律性质之界定，学术界存在很大的分歧。
学术界主要代表观点如下所述：1 横向说。以中国社科院法学研究所民法学家梁慧星为代表，认为医患关系是一种民事法律关系。2 纵向说。该说认为医患关系是一种行政法律关系。1 3 斜向说。以学者张赞宁为代表，认为医患关系既不是民事法律关系也不是行政法律关系，而是一种独立的法律关系。2 4 混合责任说。该说主张在医疗事故争议中，医患关系存在侵权责任和违约责任竞合的情况，正常情况下职能选择其一而行使之。
尽管上述学者的理解在某些方面都揭示了医疗关系法律性质的某些方面的特征，但都不够全面和完善。国内有的学者将医患关系笼统的界定为民事契约关系或者是行政法律关系，抑或独立法律关系，这种认识是建立在对医患关系的错误定位的基础之上。
笔者认为，界定医疗关系之法律性质必须明晰医疗关系之种类，在此基础上具体分析其法律性质。同时，这亦是笔者研究医疗关系法律性质之基本思路。基于上述思路，笔者将医疗关系按其发生之原因分为三种基本类型，即自愿性医疗关系、强制性医疗关系和无因管理性医疗关系。
本文将分别针对三种基本的医疗关系进行分析，以求达到科学的界定医疗关系法律性质之目的。
一 自愿性医疗关系之法律性质
所谓自愿性医疗关系是指医患双方基于自由意志而自愿建立的医疗关系。有的学者主张此种自愿性医疗关系是一种行政法律关系，是因为只看到了医患关系中医疗机构负有的强制缔约义务，而忽视了医疗机构本身的意思自治。
笔者认为，医疗机构作为公益机构，不是营利性的企业法人，其向全社会成员提供的是一种“公共服务”，且这种“公共服务”关涉到我们每一个公民的生命和健康。若允许医疗机构有“选择”患者的权利，则会对社会造成不可估量之损失，于医疗机构自身性质之目的不符。同时也违背了医疗机构“救死扶伤”的宗旨，会导致诸多法律问题和道义责难。
自愿性医疗关系中对医疗机构的“强制缔约义务”，并未排除医疗机构意思自治。“强制缔约义务”从另一个角度来理解，是对意思自治的一种尊重。在提供“公共服务”的领域，由于资源的稀缺性以及信息的不对称性而导致的提供“公共服务”的一方事实上相对于另一方处于一种更为强势的地位。双方当事人之间法律上处于一种“平等”状态，而事实上却是一种“不平等”的状态。若法律不对此种优势错位予以限制，势必会导致医疗机构凭借自身的优势选择性的进行医疗。患者，尤其是无法提供医疗费用的患者，将得到更加不公正的对待。从患者方面来说正是这种“强制缔约义务”的存在，才使得患者的就医的意思得到了充分的尊重，避免了因医疗机构的强势地位而拒绝医疗的尴尬境况。
尽管法律在某些方面对医疗机构规定了某些强制性义务，但仍不妨将其界定为民事法律关系之契约关系。自愿性医疗关系具备了民法上的意思自治以及等价有偿原则之要求，界定为民事契约关系没有理论上的障碍。
笔者主张，自愿性医疗关系是一种民事契约关系，其原因如下：
1 自愿性医疗关系的主体之间是平等的关系。
在自愿性医疗关系中不存在一方的地位优于另一方的情形，双方之间不存在隶属关系，是一种平等的关系。医疗单位作为向社会提供公共服务的实行一定福利政策的部门，它具有独立的法人地位，能够独立的享有民事权利和承担民事义务。3自愿性医疗关系中不存在隶属或者强制的关系，双方在法律上是一种平等的关系。
2 自愿性医疗关系的发生是基于主体双方的自由意志，遵循了契约法里的“意思自治”原则。
自愿性医疗关系的发生完全是双方意思自治的结果。在此过程中没有一方对另一方的强制，这符合契约法的精神。契约的精神在于“意思自治”，即民事主体可以按照自己的判断设定自己的权利义务，法律尊重这种选择。4 自愿性医疗关系正是患者和医疗机构自愿选择而缔结的契约关系，法律应当尊重当事人的这种选择，并确认当事人的权利和义务。
3 自愿性医疗关系遵循了市场交易中的“等价有偿”原则。
在当前中国的国情之下，医疗保障仅仅覆盖了城市地区，且医疗保障的水平还不高。患者到医疗机构就诊并非全部免费，患者自己还要承担一部分医疗费用。尽管在公费医疗制度上，国家财政承担了大部分医疗费用，患者只需承担部分医疗费用，表面上看上去，似乎不是一种“等价有偿”。其实不然，国家财政的来源主要靠税收，而每个公民又是纳税的主体，因此公费医疗中的公费最终来源于公民。国家在这个过程中只是起到了一个中转枢纽的作用，费用的最终承担还是公民。
从医疗机构方面来看，其并未减少任何因公费医疗而收取的医疗费用。就是说，不管是公费医疗还是自费医疗，对医疗机构的费用收入是没有任何影响的。这也某种程度上说明了，公费医疗也遵循了“等价有偿”原则。
在中国广大的农村地区由于基本的医疗体系并未建立起来，农民的医疗费用基本上都是自己承担。这种情形之下，更突出了此种医疗关系遵循了“等价有偿”原则。
在医疗实践中，医方提供医疗服务，且收取费用，而患者也自愿为此支付费用，患者方支付的医疗费与医师或医院提供服务视为价值也基本上是等价的。5
综上所述，自愿性医疗关系是一种民事契约关系，体现了契约的基本特征，将此种自愿性医疗关系界定为民事契约关系在法理上是说的通的。
值得注意的是此种类型的契约应当属于服务性契约，我国合同法并未规定，故而是一种无名契约。[page]
二 强制性医疗关系之法律性质
国家基于医疗的特殊性和对国民生命和身体健康的维护，在法律上赋予医疗机构以强制治疗权力，强制患者接受治疗，患者接受治疗并非自愿，而是具有义务性和强制性，这种法律关系可称之为强制医疗关系。6 强制医疗是国家基于社会集体防卫之目的，以行政强制措施，强制患者接受治疗的行为。7
这种强制性的医疗关系是基于医疗机构承担的公法义务而实施，并不考虑患者的意思，不管患者同意与否，都不影响医疗机构依法采取正常的强制医疗措施。显然，这种医疗关系之中赋予了医疗机构一方一种优势地位，使得医患双方的法律地位并不平等。这种强制性医疗关系已经超出了民事法律规范调整的范围，更多的体现为医疗机构相对于患者之间的一种纵向的权力行使关系，这显然不同于平等主体之间的民事法律关系。
这种强制性医疗关系的发生并非基于患者和医疗机构之间的合意，而是依据医疗机构承担的公法义务而产生。强制性医疗关系大都产生于特殊情形之下，譬如国家遭受重大疫情之危险，医疗机构基于法律之规定可能会对患者采取必要的强制医疗措施。
事实亦正是如此，我国在2002年“非典”期间对于非典患者以及当今之甲型流感患者采取的对患者人身自由的限制，并强其制隔离治疗的措施，足以证明强制医疗关系已经超出传统民事契约关系之范围，故而对此进行重新定位思考尤为重要。
我国《传染病防治法》第三十九条第二款规定?拒绝隔离治疗或者隔离期未满擅自脱离隔离治疗的，可以由公安机关协助医疗机构采取强制隔离治疗措施。《医疗机构管理条例》第三十八、三十九条规定了医疗机构必须承担相应的预防保健工作以及紧急情况下必须服从县级以卫生部门的调遣。8 同时《突发公共卫生事件应急条例》规定了设区的市级以上地方人民政府应当设置与传染病防治工作需要相适应的传染病专科医院，或者指定具备传染病防治条件和能力的医疗机构承担传染病防治任务。9
由上述相关规定可以得知，在强制性医疗关系中实施强制医疗的医疗机构被法律或者行政法规赋予了强制特殊患者医疗的强制力和为达到强制医疗目的而采取的包括限制患者人身自由的强制医疗措施。应当说作为法律法规授权的医疗机构承担了部分行使国家关于卫生疾病防控的职能，医疗机构在强制性医疗关系中承担了被授权行政主体的角色。此时的强制医疗关系绝非是一种平等主体之间因合意而产生的民事契约关系，而是一种行政法律关系。
在这种强制性医疗关系中，医疗关系的产生并非基于医疗机构和患者之间的合意，而是医疗机构依据法律法规的规定强制性的对患者采取医疗行为或者医疗措施，强制患者进行医疗。这个过程中患者是否接受强制医疗的意思是不被考虑的，仅仅体现了代表公权力行使的意志。因此，强制性医疗关系没有医疗机构和患者的合意，所体现的是医疗机构以法律法规规定而采取一定的强制医疗行为，是一种行政法律关系。
此外，还需要注意的是：卫生行政主管部门在强制性医疗关系中的地问问题。我国《传染病防治法》和《突发性卫生事件应急条例》都明确规定了相关卫生行政管理部门负责本区域内的传染病防止和突发性公共卫生事件的处理工作。10 法律法规明确授权相关的卫生行政主管部门负责本行政区域内的传染病防止以及突发性公共事件的处理，可以说卫生行政管理部门作为强制性医疗关系的行政主体地位是有法律法规依据的。因此在强制医疗行政法律关系中相关的卫生行政管理部门亦应当作为行政主体对待。
强制医疗关系是在卫生行政管理部门的领导下由医疗机构采取具体的强制医疗手段或者措施，对特殊患者进行强制医疗而产生的一种行政法律关系。由于传染病的防止以及突发性公共事件的处理需要具有专业技能的机构或者人员负责，但卫生行政主管部门本身并不具备相关的专业技能和设施，因此只能采取部分授权的方式将具体的防控疫情的职能授予医疗机构。医疗机构由于自身的专业优势，在这个行政法律关系中扮演了辅助行政机关履行行政职能的角色，同时也是行政法律关系的一方主体。
综上强制性医疗关系是医疗卫生部门、医疗机构与被强制医疗患者之间的一种行政法律关系。由于强制医疗行为而损害患者的合法权益的，患者可以以相关卫生行政主管本门和相关医疗机构为共同被告，提起行政诉讼，以维护自己的合法权益。
三 无因管理性医疗关系
无因管理乃民法上债发生的原因之一。之所以在医疗关系中能够产生无因管理之债，源于医疗机构所承担之特定公益义务。我国《医疗机构管理条例》第三十一条规定医疗机构对危重病人应当立即施救，11此种义务是国家基于人道主义和社会公益之目的考虑而强加于医疗机构之法律义务。
对于特殊情形下，如应对突发性的公共事件，医疗机构在未征求患者家属同意之前提下，出于对患者医疗的急迫性考虑，实施了医疗行为，此时患者与医疗机构之间即形成无因管理之债。
上述情况下医疗机构和患者之间的医患关系仅仅是无因管理之债发生的事实原因，不能作为民事契约关系来对待。这种无因管理性医疗关系排除了当事人的意思自治，仅仅是医疗机构出于履行法定义务或者道义义务的目的而产生，故而对于此种情形之下的医疗关系应当界定为是一种事实行为。无因管理之债是这种事实行为所产生的法律后果，即医疗机构在实施救治后产生无因管理之债。
结 语：医疗关系是一个极为复杂的法律问题，对于其法律性质的界定也会因客观情况不同而有所不同。只有具体结合具体的医疗关系才能正确的定位该具体的医疗关系的法律性质。不能笼统的将医疗关系看做某一种法律关系来对待，这也正是医疗关系法律性质的特殊之处。由于笔者能力有限，上述论述中难免有有失偏颇之处，希望读者予以批评和斧正。
参考文献：
1 杨芳、潘荣华：《论医患关系的本质属性及其立法取向》
2 张赞宁：《医师法学研究及典型案例评析》
3 文彬硕士论文：《医患法律关系研究》
4 江平主编：《民法学》
5 邹建、夏新斌：《合同法视野下的医患关系》
6 蔡晓卫：《强制医疗关系中的相关问题研究》
7 胡晓翔、邵祥枫：《论国家主体医疗卫生事业中医患关系的法律属性》
8《医疗机构管理条例》
9《突发性公共卫生事件应急条例》[page]
10《传染病防治法》
1 杨芳、潘荣华：《论医患关系的本质属性及其立法取向》载《医学与哲学》2003年第4期。
2 张赞宁：《医师法学研究及典型案例评析》，东南大学出版社2003年版第115页。
3 张文彬硕士论文：《医患法律关系研究》第8页。
4 江平主编：《民法学》，中国政法大学出版社2007年11月版，第25页。
5 邹建、夏新斌：《合同法视野下的医患关系》，载《现代经济信息》2009年第13期。
6 蔡晓卫：《强制医疗关系中的相关问题研究》，载《中国医学伦理学》2004年第17卷第6期
7 胡晓翔、邵祥枫：《论国家主体医疗卫生事业中医患关系的法律属性》，载《中国医院管理》1996年第4期。
8 参见《医疗机构管理条例》三十八条、三十九条之规定。
9 参见《突发性公共卫生事件应急条例》第十七条第二款之规定。
10 参见《传染病防治法》第六条之规定和《突发性公共卫生事件应急条例》第三、四条规定。
11 参见《医疗机构管理条例》三十一条之规定。
