申请人：＊＊＊，男．＊＊＊＊年＊＊月＊＊日出生，汉族．籍贯．住址＊＊＊＊＊＊＊＊＊ 是＊＊公司职工。
被告：＊＊公司．地址：＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
法定代表人：＊＊＊ 任＊＊职务
联系电话：＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
请求事项：
请求劳动部门依法认定申请人在＊＊＊＊＊时间受伤工伤。
事实及理由：
申请人是＊＊＊＊公司职工，＊＊＊＊年＊月＊＊日被招入公司，担任＊＊＊工作，在＊＊年＊＊月＊＊日上班时间，因为公司发生＊＊＊工作事故，，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在＊＊市＊＊医院住院治疗，现已治疗了＊＊＊个月，花费医药费＊＊＊＊＊元。根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
＊＊＊县（市）劳动保险部门
申请人（签字）：＊＊＊
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