申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。 联系电话×××××。
被申请人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：××× 职务：
请求事项： 请求依法认定申请人在×××（时间）受伤为工伤。
事实与理由：
申请人是×××公司职工，于××××年××月签订劳动合同（建立劳动关系），在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，在 地点发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。
据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
××县（市）劳动和社会保障局
附：相关证据材料
申请人（签字）：××
××××年××月×× 日
要写的话可以直接到劳动局，劳动局有专项表格，有详细填写说明，可索取后详细填写。
用人单位员工发生伤（亡）事故后，若用人单位不按规定出具事故报告及申请工伤认定的，受伤员工本人或亲属可向属地参保或企业营业执照注册所在地劳动保障局提出工伤认定申请。三、申请工伤认定需要的材料
１、员工和用人单位有效的书面劳动合同或事实劳动关系证明；
２、《职工工伤认定申请书》；
３、员工本人身份证和工作证（或工卡）；
４、员工或用人单位伤（亡）事故情况材料（如实叙述事故发生经过）；
５、有关旁证材料（如目击证人书面证明材料现场记录、照片、口供记录等）；
６、道路交通事故责任认定书、常住地址证明材料等（属交通事故的）；
７、工伤认定所需的其他材料；
８、受伤员工委托证明、亲属关系证明（属亲属提出工伤认定申请的）。
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