甲方（单位）：XXXXX有限公司，地址：
法定代表人：
乙方（工人）：XX，男，XX岁，住成都市XXXXXXXX，身份证号：
乙方于 年 月 日发生伤害事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：
1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计 元（大写：人民币 ），在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。
2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金和伤残就业补助金等依法应由甲方支付的全部费用（以下合并简称“一次性补助金”），合计人民币 元（大写： ）。
3、本协议签订后 日内，甲方向乙方支付人民币 元（大写： ），余款人民币 元（大写： ）于 付清。
4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。
5、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。
6、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金，则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的3‰作为滞纳金，滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的20％。
7、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金的20％的违约金。
8、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。
9、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
10、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。
11、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
甲方签章： 乙方签字：
时间：
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见证人：
可以申请工亡，要求支付丧葬费、抚恤金和一次性工亡补助。
丧葬费标准为6个月的单位所在统筹地区上年度职工月平均工资。
1、完全丧失劳动能力的；工亡职工配偶男年满60周岁、女年满55周岁的；工亡职工父母男年满60周岁、女年满55周岁的；工亡职工子女未满18周岁的；工亡职工父母均已死亡，其祖父、外祖父年满60周岁，祖母、外祖母年满55周岁的；工亡职工子女已经死亡或完全丧失劳动能力，其孙子女、外孙子女未满18周岁的；工亡职工父母均已死亡或完全丧失劳动能力，其兄弟姐妹未满18周岁的。
2、供养亲属抚恤金标准为：配偶，每月按工亡职工本人月工资的40％；其他亲属，每月按工亡职工本人月工资的30％。孤寡老人或者孤儿每人每月在上述标准的基础上增加10％。
一次性工亡补助金： 一次性工亡补助金标准为上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍。
1、用人单位参加工伤保险的，丧葬补助金、一次性工亡补助金及供养亲属抚恤金由工伤保险基金支付；
2、用人单位未参加工伤保险的，丧葬补助金、一次性工亡补助金及供养亲属抚恤金由用人单位支付；
3、根据各省安全生产条例，除上述工伤保险待遇外的死亡赔偿金，由用人单位支付。
以上就是找法网小编为您详细介绍的关于工伤死亡补偿协议书范本的相关内容，在工伤死亡补偿协议书中需要对工伤死亡赔偿情况进行明确，赔偿包括由丧葬费、抚恤金和一次性工亡补助，对于工伤死亡赔偿有争议的可以通过诉讼来进行处理，若您还有什么法律疑问，建议咨询找法网专业律师。
