工伤鉴定申请书范本
更新时间:2019-03-24 02:14
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导读:
工伤鉴定申请书范本申请人:,性别,年月日出生,民族,住市街,身份证号码:,是公司职工。联系电话。被申请人:公司,地址:。法定代表人:职务:请求事项:请求依法认定申请人在(时间)受伤为工伤。事实与理由:申请人是公司职工,于年月签订劳动合同(建立劳
工伤鉴定申请书范本
申请人:×××,性别×,××年××月×日出生,民族×,住×××市×××街,身份证号码:×××,是××公司职工。 联系电话×××××。
被申请人:××公司,地址:×××××××。
法定代表人:××× 职务:
请求事项: 请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。
事实与理由:
申请人是×××公司职工,于××××年××月签订劳动合同(建立劳动关系),在××岗位工作。在××年××月××日上班时间,在 地点发生××工作事故,致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后,在××市××医院治疗,诊断为××,现已住院治疗××个月,花费医药费××元。
据据《
工伤保险条例》及《
工伤认定办法》之规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
××县(市)劳动和
社会保障局
附:相关证据材料
申请人(签字):××
××××年××月×× 日
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