申请人姓名： 性别： 年龄： 住址：
电话： 单位：
申请人名称： 地址： 电话：
法定代表人： 职务： 电话：
委托代理人： 地址： 电话：
主要负责人： 职务： 电话：
(申请人为多人的，在此后另起一段)
申请人不服被申请人 年 月 日作出的(具体行政行为)，于 年 月 日申请复议。因(事实和理由) ，现申请撤回复议申请。
此致
(行政复议机关)
申请人：
年 月 日
