申请事项类别：________
中华人民共和国国家发展和改革委员会
行政许可事项申请表
（食盐专营许可证（生产许可证）核发）
申请单位（盖章）________________________________
地址：_______________邮编：________________
负责人签字：____________________________________
联系人：_____________ 联系电话：____________
申请日期：_______年______ 月______日
国 家 发 展 和 改 革 委 员 会 办公 厅 监 制
企 业 名 称
经济所有制性质
原定点证书编号
法 人 代 表
电 子 邮 件
传 真
何时由何工商
部门发给营业
执 照
编 号
[page]
产品名称
设计能力
（万吨）
实际能力
（万吨）
国家定点核定
能力（万吨）
是否通过ISO9000质量体系认证
（通过者请附复印件）
主要产品鉴定
单位和时间
执行标准
编 号
附件：1、营业执照（复印件）
2、卫生许可证（复印件）
3、国家盐业产品专业检测机构产品检验报告
4、有关质量管理和技术管理方面的制度目录（附表二）
5、产品出厂检验工具、设备和仪器名细表（附表三）
6、产品工艺装备和设备名细表（附表四）
[page]
企业主管
机关意见
（盖章）
年 月 日
省、自治区
直辖市盐业
主管机构
意 见
（盖章）
年 月 日
检测单位对质量
考 核 结 论
（盖章）
年 月 日
企业质量体系
审 查 结 论
（盖章）
年 月 日
国家发展和改
革委员会盐业
管理办公室审
批 意 见
[page]
（盖章）
年 月 日
批准的证书
编号、有效期
（盖章）
年 月 日
备注：
基 本 情 况
申请书附表一
企业名称
隶属关系
建厂日期
开户银行
银行帐号
固定资产原值
（万元）
固定资产净值
（万元）
申证产品产值
（万元）
申证产品能力
（万吨）
申证产品利税总额（万元）
其中：利润
（万元）
申证产品人均利税（元/年·人）
申证产品单位
成本（元/吨）[page]
职工人数（人） 其中：高工： 工程师：
助理工程师： 技术员： 检验员：
厂级领导干部及主要技术人员
姓 名
性别
年龄
文化程度
职务及职称
从事工作年限
备注
[page][page]
注：上述有关经济指标填写申请证书前一年的统计数字
质量、技术管理制度目录
申请书附表二
序号
制 度 名 称
序号
制 度 名 称
[page]产品出厂检验工具仪器、设备
申请书附表三
序号
名 称
规格或型号
台数
制 造 厂 名
[page]
产品工艺装备和设备名细表
申请书附表四
序号
名 称
规格或型号
材质
台数[page]
制造厂名
[page]
