( )字第 号
申请调解方：名称(姓名)______： 性别：______
职务(岗位)：______
法定代表人：______
委托代理人：______
申请调解对方：名称(姓名)：______ 性别：______
职务(岗位)：______
法定代表人：______ 委托代理人：______
上列双方因______引起争议，申请人于____年____月____日向本调解委员会提出调解请求，经本会主持调解，双方协商，自愿达成协议如下：
1?________________;
2?________________;
3?________________。
申请调解方：(签名盖章)
申请调解对方：(签名盖章)
调解委员会负责人：(签名盖章)
劳动争议调解委员会：(公章)
____年____月____日
文书要点
劳动争议调解协议书是劳动争议的双方当事人在企业劳动争议调解委员会的主持下，就解决争议的有关事项，达成了一致意见，并经双方签名、盖章后形成的法律文书。
特别提示
制作劳动争议调解协议书应当注意的问题是：
(1)调解是在企业劳动争议调解委员会的主持下进行的，因此，该法律文书的主体是争议的双方当事人和企业劳动争议调解委员会，调解书上必须有三方的签名盖章确认后方为有效。
(2)在企业劳动争议调解委员会的组成上，应当由职工代表、企业代表、企业工会代表组成。职工代表由职工代表大会选举产生，企业代表由厂长、经理指定，企业工会代表由企业工会委员会指定。调解委员会组成人员的具体人数由职工代表大会提出并与厂长、经理协商确定，企业代表的人数不得超过委员会人数的三分之一。调解委员会主任由企业工会代表担任。
(3)根据有关规定，当事人如果要将纠纷提交企业调解委员会调解的，应当在知道或者应当知道其权利被侵犯之日起30日内提出申请。
(4)企业调解委员会的调解不是必经程序，而且，只有在争议的双方当事人都同意由企业调解委员会调解时，企业才可以主持调解。
(5)调解委员会在查明事实、分清是非的基础上主持调解，调解达成协议的，制作协议书。协议书中应当写明当事人的姓名(或者企业全称及法定代表人)、争议事项、调解结果等，然后由调解委员会负责人和双方当事人签名盖章，加盖调解委员会的公章。协议书一式三份：调解委员会、双方当事人各执一份。
(6)双方当事人达成调解协议后，当事人应当自觉履行协议书中规定的内容，企业调解委员会也应当督促当事人双方履行协议，但同时，该协议并没有法律约束力。即是说，如果一方拒不履行协议内容，另一方当事人只能向当地劳动争议仲裁委员会申请仲裁。[page]
(7)根据有关规定，当调解委员会成员是争议双方当事人或者当事人的近亲属时;与劳动争议有利害关系时;与劳动争议有其他关系，可能影响公正调解时，当事人均有权申请其回避。
