青海省农村牧区新型合作医疗试点实施方案

为贯彻落实中共中央、国务院《关于进一步加强农村卫生工作的决定》和省委、省政府《关于进一步加强农村牧区卫生工作的意见》，积极稳妥、扎实有效地开展我省农村牧区新型合作医疗试点工作，根据卫生部、财政部、农业部《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》和制定本实施方案。

一、试点目的通过2-3年试点，探索符合我省农村牧区经济社会发展水平的新型合作医疗组织管理体制、筹资机制、运行机制和监督机制，为2010年在全省农村牧区建立较为完善的新型合作医疗制度打下坚实基础。

二、试点原则（一）坚持在政府组织、引导和支持下，农牧民自愿参加，个人、集体、政府和社会多方筹资的原则。

（二）坚持以大病统筹为主，兼顾受益面，以县为单位统筹管理的原则。

（三）坚持以收定支、收支平衡、保障适度、持续筹资、科学管理、民主监督的原则。

三、试点形式新型合作医疗在大病统筹为主的前提下，根据本地筹资总额和统筹管理能力，可实行不同的形式，具体形式由各试点县自行确定。各试点县要制定管理制度、实施细则和具体实施方案，报经州（地、市）新型合作医疗领导小组审核同意后，报省农村卫生工作领导小组办公室审批。

四、筹资标准及程序新型合作医疗实行农牧民个人缴费，集体扶持，政府资助和社会多方筹资相结合的筹资机制。

（一）筹资标准。

按照省委、省政府《关于进一步加强农村牧区卫生工作的意见》（青发[2003]1号）和《青海省农村牧区新型合作医疗管理办法（试行）》（青卫[2003]6号）规定标准执行。

（二）筹资程序。

1、农牧民个人缴费以家庭为单位缴纳，由乡镇人民政府负责组织收缴，限时汇集到县合作医疗资金专户。

2、乡镇、村集体扶持资金由乡镇人民政府负责组织收缴，限时汇集到县合作医疗资金专户。

3、各级政府补助资金，实行分级负责，纳入本级财政预算，由下而上逐级到位的方式，即县（区、市）财政根据本地农牧民参保人数，按筹资标准足额拨付到县合作医疗资金专户；州（地、市）财政根据县财政补助资金到位情况，按筹资标准足额拨付到试点县合作医疗资金专户；省财政根据州（地、市）、县（区、市）财政补助资金到位情况，按筹资标准足额拨付到试点县合作医疗资金专户，中央财政补助依此类推。凡农牧民自筹资金及县（区、市）、州（地、市）财政补助资金不到位的，上级财政一律不予补助。

五、补偿原则参保农牧民医疗费用补偿标准、补偿范围和疾病种类，由试点县人民政府根据《青海省农村牧区新型合作医疗管理办法》（青卫[2003]6号）、《青海省合作医疗大病统筹试点指导意见》（青卫基妇[2002]10号）和本地新型合作医疗资金的筹资总额，在对农牧民疾病情况、就医情况、医疗机构就诊和费用情况、农牧民对合作医疗制度的意愿等进行摸底调查，科学合理测算的基础上自行确定，但必须把握好以下几个方面。

（一）以住院医疗费用和大额医疗费用补助为主，努力减轻参保农牧民的大病费用负担；

（二）兼顾小额医疗费用补助和适度合理的健康体检、预防保健，照顾受益的广泛性，提高农牧民参保的积极性；

（三）科学合理的确定补助疾病种类、补助范围，提高合作医疗的公平性；

（四）科学合理的确定补助标准，既有效调节病人合理流向，又防止合作医疗资金的超支和过度结余；

（五）对农牧民医疗费用的补偿和对医疗机构的支付要采取适宜方式，既要手续简便、方便农牧民，又要加强管理、强化监督、有效控制医药费用；

（六）基本用药目录由省农村卫生工作领导小组办公室制定下发。

六、试点措施（一）加强领导，精心组织，部门协作，齐抓共管。在试点地区党委、政府的领导下，成立协调领导小组和管理委员会，建立健全管理机构和经办机构，明确和落实相关部门的责任，密切协作，积极参与，政策到位，建立精干高效的管理机构和队伍。新型合作医疗试点工作由党政一把手负总责，主管领导具体抓落实，县、乡政府逐级签订任务目标责任书，一级抓一级，层层抓落实。

（二）加强宣传教育。充分利用各种宣传手段，广泛宣传新型合作医疗的重要意义和具体作法，使农牧民充分认识新型合作医疗的好处，在全社会形成一个大办新型合作医疗的良好氛围，引导农牧民增强自我保健和互助共济意识，提高自觉、主动参加新型合作医疗的积极性。

（三）制定科学合理的实施细则和管理制度。在充分调查、研究和分析的基础上，制定新型合作医疗大病种类、资金支付范围、支付标准、起付线、封顶线和补助比例，建立注册登记、就诊转诊、资金管理、审计监督制度，确定常规体检项目和预防保健项目、方式等。

（四）建立稳定的筹资机制。切实落实政府支持，农牧民个人、集体、政府和社会多方筹资政策，建立逐级筹资程序，逐步完善筹资机制，确保新型合作医疗以收定支、收支平衡、持续运转和滚动发展。

（五）建立有效的运行和监督管理机制。采取有效措施，及时足额收缴和拨付合作医疗资金，及时审核支付参保农牧民发生的合作医疗补助金。采取张榜公示等措施，定期向社会公布合作医疗资金收支情况，保证参保农牧民的参与、知情和监督权利。人大、政协、审计部门和社会新闻舆论主动监督审计，杜绝截留和挪用合作医疗资金，保证全部资金公正、有效地用在农牧民身上。

（六）采取政府投入、社会募捐等多种形式，以县为单位建立独立的贫困家庭医疗救助基金，对贫困家庭和五保户给予一定的大病医疗补助或资助其参加新型合作医疗，形成合作医疗大病统筹和贫困家庭医疗救助互为补充、相互支持的良性合作医疗机制。

（七）加强医疗服务管理，实行定点医疗服务制度。县、乡、村医疗保健机构是新型合作医疗服务的主要提供者，择优选择定点医疗服务机构，采取淘汰制管理，实行双向转诊。各级医疗保健机构要不断提高卫生服务能力和水平，积极参与和适应新型合作医疗的服务需求，保证服务质量，提高服务效率，控制医疗费用。

（八）定期考核，科学评价，不断完善。对新型合作医疗试点进展情况，试点县和所在州（地、市）协调领导小组每月督导一次，省农村卫生工作领导小组每2个月督导一次，正式启动运行一个阶段后进行考核评估，及时纠正和解决试点过程中出现的问题，不断补充和完善实施细则和管理制度。

七、试点步骤与要求新型合作医疗试点工作分五个阶段进行。即筹备和宣传动员阶段、建章立制和筹资阶段、启动运行阶段、评估总结阶段和扩大试点阶段。

（一）筹备和宣传动员阶段。

1、2003年5月，省农村卫生工作领导小组确定试点县，安排部署试点工作。试点县及所在州（地、市）成立组织领导机构，召开协调领导小组或管委会会议，专题研究和安排部署试点工作，组建新型合作医疗管理机构和经办机构，落实人员和工作经费，开展筹备工作。

2、2003年6月，省农村卫生工作领导小组办公室举办试点县合作医疗工作人员培训班。试点县召开建立新型合作医疗制度宣传动员大会，逐级签订目标责任书，层层落实任务，通过各种有效方式使合作医疗政策深入人心，建立扎实的群众基础。同时做好充分的调查摸底工作。

（二）建章立制和筹资阶段。

1、2003年6月底前，试点县制定管理制度、实施细则和具体实施方案，包括新型合作医疗补偿疾病种类，资金支付范围、支付标准、起付线、封项线和补助比例，注册登记、就诊转诊、资金管理、审计监督制度，常规体检和预防保健的项目、方式等，报经州（地、市）新型合作医疗领导小组审核同意后，报省农村卫生工作领导小组办公室审批。

2、2003年7月，试点县编印合作医疗表、册、卡、证，入户调查登记，动员农牧民积极主动交纳参保金，参保人口必须达到80％以上。建立资金专户，确定定点医疗机构，发放农牧民《新型合作医疗证》。

3、2003年8月试点县和所在州（地、市）财政补助资金按参保人数足额到位，在此基础上，省财政拨付补助资金，并争取中央财政补助资金按参保人数到位。

（三）启动运行阶段。

1、2003年9月试点县举行新型合作医疗试点启动大会，试点工作开始运行，定期报销农牧民已发生的住院费用或大病费用；在部分乡、村开展常规体检，建立健康档案。

2、2003年12月考核初评，总结前三个月运行经验，修定和完善实施细则和管理制度。

（四）评估总结阶段。

2004年9月份，考核评估，总结试点经验，进一步修订和完善实施细则和管理制度，强化筹资、运行、监管机制，在试点县建立较为完善的新型合作医疗制度，典型示范，为全省扩大试点提供有益的经验。

（五）扩大试点阶段。

根据国家统一部署，在总结完善试点县经验的基础上，在全省各州（地、市）扩大试点县。

青海省人民政府办公厅