宜昌市城镇基本医疗保险市级统筹实施办法

第一条为完善本市城镇基本医疗保险体系，根据中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《湖北省深化医药卫生体制改革实施方案》，结合本市实际，制定本办法。

第二条本市行政区域内城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险(以下统称基本医疗保险)市级统筹的实施，适用本办法。

第三条本市基本医疗保险按照统一政策、统一服务管理标准、统一经办流程、统一基金预决算、统一信息系统的原则，实行市级统筹。

第四条市人力资源和社会保障部门负责本市城镇基本医疗保险市级统筹的组织实施和监督管理工作。基本医疗保险的参保审核、待遇支付等具体工作由市县两级医疗保险经办机构共同经办、分级负责。县级医疗保险经办机构主要负责人的任免，应当报市人力资源和社会保障部门备案。

其他有关部门应当各司其职，密切配合，协同做好基本医疗保险市级统筹工作。

各县市区人民政府应当切实加强基本医疗保险扩面征缴工作，加大财政投入力度，确保基本医疗保险本级财政预算和配套资金及时足额到位。

第五条本市基本医疗保险参保范围、筹资标准和待遇水平等政策，统一按照《宜昌市城镇职工基本医疗保险实施办法》(市人民政府令第107号)、《宜昌市城镇居民基本医疗保险实施办法》(市人民政府令第134号)、《市人民政府办公室转发市人力资源和社会保障局〈关于进一步完善我市城镇基本医疗保险政策的意见〉的通知》(宜府办发〔2010〕125号)、《市人民政府办公室关于印发〈宜昌市城区城镇基本医疗保险二次补助办法〉的通知》(宜府办发〔2010〕120号)、《宜昌市城区灵活就业人员基本医疗保险办法》(宜劳社发〔2007〕5号)等文件规定执行。各县市(含夷陵区，下同)执行的基本医疗保险政策与上述文件规定不一致的，应当及时调整。

基本医疗保险政策和经办管理办法，由市人民政府或经市人民政府授权的市人力资源和社会保障等部门，依据国家、省有关政策规定统一制定和调整。

第六条基本医疗保险使用统一的信息管理软件，实行市、县(市、区)、乡镇(街道)、社区医疗保险定点服务机构联网互通。

第七条基本医疗保险参保人员应在当地定点医疗机构就医。确需转诊住院治疗的，须经当地医疗保险经办机构按规定批准后，方可转往当地医疗保险经办机构指定的外地定点医疗机构治疗。

第八条参保人员按规定在全市医疗保险定点服务机构就医购药，实行“一卡通”和医疗费用即时结算。

第九条基本医疗保险基金按照以收定支、收支平衡、分级负责的原则，严格实行预算管理。

基本医疗保险基金纳入社会保险基金财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，任何单位或个人不得挤占、挪用。

第十条建立基本医疗保险基金市级统筹收支预算管理制度。基金预算方案由市财政部门会同市人力资源和社会保障部门依照《国务院关于试行社会保险基金预算的意见》(国发〔2010〕2号)的规定编制，报市人民政府批准后执行。凡未完成当年预算收入的县市，由同级财政补足差额部分。

第十一条建立市级基本医疗保险风险调剂金(以下简称风险调剂金)制度。

风险调剂金实行专户管理，专款专用，实行收支两条线，接受审计、财政部门监督。

第十二条风险调剂金按照当地上年度基本医疗保险基金征缴预算收入的3%提取。各县市提取的风险调剂金，经同级人力资源和社会保障、财政部门审核后，于每年一季度一次性上缴到市级风险调剂金专户。风险调剂金累计结余达到全市上年度基本医疗保险基金征缴预算收入总额的10%后，暂不提取。

第十三条市人力资源和社会保障、财政部门按照以收定支、收支平衡原则，根据风险调剂金的使用情况，适时调整风险调剂金使用范围和筹资比例，报市人民政府批准后执行。

第十四条各县市基本医疗保险基金历年累计结余仍留存当地，当年基本医疗保险基金预算内出现缺口的，报经市人力资源和社会保障、财政部门同意后，先从历年基金累计结余中支付，历年基金累计结余不足的，再申请由风险调剂金补助。

第十五条各县市当年申请补助的风险调剂金金额，超过其上缴的风险调剂金历年累计结余总额时，市人力资源和社会保障、财政部门根据风险调剂金承受能力，可对其超出部分再给予20%以内的补助，余额部分由当地财政解决。

第十六条申请使用风险调剂金，由当地人力资源和社会保障、财政部门提出年度风险调剂金补助申请，填写风险调剂金补助申报表，报市人力资源和社会保障、财政部门。

市人力资源和社会保障、财政部门对各县市年度风险调剂金补助申请进行审核，提出当年风险调剂金补助意见，报市人民政府批准后，由市人力资源和社会保障、财政部门将风险调剂金拨付到各县市基本医疗保险基金财政专户。

第十七条有下列情形之一，不得给予风险调剂金补助：

(一)未按时足额缴纳风险调剂金的;

(二)未严格执行本市基本医疗保险政策的;

(三)未完成当年基本医疗保险扩面征缴计划任务的;

(四)擅自调整基本医疗保险基金收支预算的;

(五)违反规定隐匿、转移、侵占、挪用基本医疗保险基金，或者违规投资运营，造成基本医疗保险基金重大损失的;

(六)同级财政年初预算不足、配套资金没有及时到位的;

(七)已连续三年使用风险调剂金的。

第十八条市人民政府将基本医疗保险市级统筹工作纳入对各县市区人民政府目标管理综合考评范围，每年对基本医疗保险扩面征缴、基金预算和补助资金到位情况进行考核。

第十九条本办法的相关配套政策由市人力资源和社会保障部门会同有关部门另行制定。

第二十条本办法自2011年11月1日起施行。有效期至2015年12月31日止。施行过程中，上级国家机关有新规定的，从其规定。