吕梁市城镇职工大病保险工作

吕梁市城镇职工大病保险工作

实 施 办 法

第一条 为了切实减轻大病患者医疗费用负担，确保大病医疗基金安全、规范、高效运行。根据《吕梁市人民政府办公厅关于印发吕梁市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法的通知》(吕政办发〔2011〕110 号)、《吕梁市人民政府办公厅关于印发吕梁市市直单位大病医疗保险基金管理办法的通知》(吕政办发〔2005〕143号)和《关于增加市级城镇职工基本医疗保险慢性病病种和提高大病医疗保险支付标准的通知》(吕劳社字〔2010〕140号)，参照《山西省建立完善城乡居民大病保险工作实施方案》(晋发改科教发〔2013〕334号)等文件精神，结合我市实际，特制定本实施办法。

第二条 大病保险工作由人力资源和社会保障行政部门主管负责，所属医疗保险经办机构和商业保险承办机构签订相关协议并联合承办具体业务。商业保险承办机构通过公开招标的形式予以确定。商业保险机构准入条件：总公司具有中国保监会批准的大病保险承办资质;总公司批准同意开办大病保险，并提供业务、财物、信息技术等支持;在中国境内经营健康保险专项业务5年以上，具有良好市场信誉;在本市范围内有较完善的服务网络和较强的专业化服务能力;配备有医学等专业背景的专职工作人员;能够实现大病保险业务单独核算。

第三条 大病保险适用于全市参加基本医疗保险并按时足额缴纳基本医疗保险费的所有职工。未参加基本医疗保险的单位及其职工，不能单独参加大病保险;因欠缴基本医疗保险费停止医疗保险待遇的，同时停止大病医疗保险待遇。

第四条 大病保险基金由用人单位和职工个人共同缴纳，筹资标准暂按每人每月5元执行。其中：单位每人每月3元，职工个人每人每月2元。根据经济和社会发展情况可对筹资标准进行适当调整。

第五条 大病保险的管理。在城镇职工基本医疗保险基金的“基金支出”中增设“购买大病保险支出”项目，反映城镇职工大病保险基金划出的用于购买城镇职工大病保险的资金。

基本医疗保险经办机构应按照城镇职工大病保险合同约定，及时、足额向商业保险机构拨付城镇职工大病保险资金。商业保险机构应会同基本医疗保险经办机构按季向统筹地区人社、财政部门报送城镇职工大病保险资金收支和结余情况，并向社会公告，接受社会监督。

第六条 保障对象在统筹年度内发生的住院和开展的慢性病门诊大额疾病医疗费用，经城镇职工医保按规定支付后，累计超过城镇职工医疗保险最高支付限额以上至大额疾病最高限额以内合规的个人自付医疗费用。由大病保险资金按规定采用分段计算办法。最高支付限额为40万元。支付比例为：在基本医疗保险大额疾病年最高支付限额之上，10万元以下按70%支付;10万元(含10万元)至20万元按75%支付;20万元(含20万元)至30万元按 80%支付;30万元(含30万元)至40万元按85%支付。为有效避免和减少“家庭灾难性医疗支出”导致的城镇职工因病致贫返贫问题发生，医疗费用经大病保险资金按规定支付后，合规的个人自付超过5万元以上，再按50%的比例给予支付。

第七条 大病保险经城镇职工医保经办机构授权，按照基本医疗保险管理要求，依托信息系统，实现经办机构、商业保险机构、定点医疗机构三者之间的数据直线传输和及时信息共享、即时结算。承办城镇职工大病保险的商业保险机构，维护参保人员的权益和信息安全，防止信息外泄和滥用。要加强内部管理，控制运行风险，降低管理成本、提升服务效率，加快结算速度，依规及时、合理向定点医疗机构支付医疗费用。

第八条 大病保险需严格遵循“收支平衡、保本微利”的运行要求，合理控制商业保险机构盈利率，切实保证大病保险长期平稳运行，切实保障参保人员实际受益水平。人社部门通过定期与不定期抽查、建立投诉受理渠道等多种方式进行监督检查，督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平，对违法违约行为及时处理。财政部门要依据城镇职工大病保险基金财务列支和会计核算具体办法，加强基金管理。审计部门要加强对有关基金的审计监督。

第九条 《吕梁市人民政府办公厅关于印发吕梁市市直单位大病医疗保险基金管理办法的通知》(吕政办发〔2005〕143号)文件同时废止。

第十条 本办法从2014年起实施。2013年度发生的医疗费用仍按原办法执行。

第+一条 本办法由市人力资源和社会保障局、市财政局负责解释。