镇江市职工医疗保险医疗费用结算暂行办法

根据《镇江市职工医疗保险暂行办法》，制定本暂行办法。

一、结算原则

医疗保险机构对定点医院结算医疗费用，要体现“以收定支、定额管理、合理支付、质理第一”的原则。改革原项目收费的弊端，实行“定额结算、质量控制、结余归院、超支不补、超收上缴”的方法。以利于医院深化改革，加强自我管理，自我约束，形成良性运行机制；以利于调整医院不合理的收费结构，逐步提高医疗技术劳务收费的比重；以利于合理利用卫生资源，确保医疗安全，提高医院综合效益。

二、结算标准

1.住院医疗费用，以1993年和1994年上半年公费、劳保医疗实际发生的病人平均床日费用以及平均住院天数为基数，作为定额结算标准。

2.门、急诊病人医疗费用，以1993年和1994年上半年公费、劳保实际发生的病人门、急诊每人次诊疗费用为基数，作为定额结算标准。

3.不同级别和类别的医院门、急诊平均诊疗人次费用、平均床日费和平均住院天数应制定不同的标准。

4.每年医疗费用定额结算标准的确定，均以上年定额结算标准为基数，结合考虑上半年医疗收费标准调整与医药有关的物价上涨等因素，统一计算制定，如遇大范围、大幅度的医疗收费标准的调整，可及时商定。

5.1994年以后启用的大型、特殊仪器设备，为参保职工提供服务时，须经医疗保险机构同意，并按物价部门规定标准收费，可在下年度核定结算标准予以考虑。

三、结算办法

1.医疗保险机构与定点医疗按年度在年初签订当年结算合同，并按合同履行双方责任和义务。

2.医疗保险机构根据当年实际发生的门、急诊总人次数及出院总人次数，按标准进行结算，多退少补。

3.医疗费用结算每半年进行1次，每次于次月15日前支付上期应付医疗费用总额的95％；其余5％部分按医疗、服务质量考核结果支付。

4.医疗保险机构必须按上述规定按时足额支付医疗费用，如不能按时支付，按日加付2‰。滞纳金；医院如实际收费超过本办法计算的费用总额，应按时将超收部分如数上缴医疗保险机构，若不能按时上缴，按日加付2‰滞纳金。

5.因突发性疾病流行和自然灾害等因素所发生的大范围急、危、重病人抢救的医疗费用，女工生育、工伤、交通事故等医疗费用及特殊医疗费用，均按有关规定收取。

四、质量控制

医院要正确处理医疗数量与质量的关系，严格执行各规章制度和医疗技术操作规程，加强基础质量管理，注意环节质量控制，确保医疗服务质量和医疗安全。卫生行政部门和医疗保险机构应按照《镇江市职工医疗保险定点医疗机构资格审查和医疗管理暂行办法》，及时进行年度考核评价，对总费用中5％的部分，综合得分大于等于85分，保险机构应全部支付；未达到85分的则全部扣减。

五、其他

本办法实施过程中未尽事宜，由卫生行政部门会同医疗保险机构制定相应规定。

镇江市人民政府办公室