镇江市职工医疗保险医疗费用结算暂行办法

根据《镇江市职工医疗保险暂行规定》（镇政发〔1994〕326号）和《关于进一步深化职工医疗保障制度改革的意见》（镇办发〔1997〕24号），制订本办法。

一、结算原则

坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”和保障职工基本医疗的原则，深化医院内部改革，建立自我管理、自我约束的良性运行机制，合理、有效地利用卫生资源，提高医院综合效益，促进医疗健康、有序发展，确保职工医疗保障制度改革顺利进行。

二、结算办法

实行“总量控制、定额结算、质理管理、定期考核”的办法

总量控制

1.对年度内参保职工医疗费用实行总量控制。即将当年所筹集的医保基金，扣除风险调节基金、企事业单位医疗机构的医疗费用、外地就诊医疗费用和有关其他经费外，全部作为各定点医院的本年度医疗费控制使用。

2.对在定点医院就诊的参保病人伯业务工作量（含门诊、住院）进行年度控制。即以上年度的实际工作量为基数，扣除不规范医疗行为而增加的工作量，加上自然增长的工作量，作为当年控制目标。

3.医疗费用总量控制指标和工作量控制目标，均在年初一次性分四个季度下达给各定点医院。凡医院机构收取参保职工的医疗费用超过总量控制指标部分，医疗保险机构不予支付。

定额结算

在实行总量控制的前提下，医疗保险机构对定点医院的医疗费用仍然实行“定额结算”办法。全年工作总量超过年度控制目标数，按年度控制目标数结算；工作总量不足年度控制目标数，按实际发生数结算。

质理管理

定点医疗坚持“因病施治，合理检查，合理用药”的原则，严格执行《关于进一步规范医疗行为的若干的规定》和质量管理等有关制度，加强基础质量管理，注重环节质量控制，确保医疗质量和医疗安全。

定期考核

市卫生局按照《镇江市职工医疗保险医疗管理考核评分标准》及医改的有关政策规定，每季度考评小组对各定点医疗机构（含企事业单位定点医疗机构）考核一次，考核结果直接与医疗总费用的5％部分挂钩。综合得分大于85分的，医疗保险机构应全部支付；未达到85分的，则全部扣减。市卫生局还要组织“巡回检查组”，负责日常检查考评工作。日常考评情况占每季度综合考评得分的40％。

三、结算标准

1.1997年参保职工住院和门急诊医疗费用的结算，仍按1996年门诊、住院病人定额结算标准执行。今后每年医疗费用定额结算标准的确定，均以上年定额结算标准为基数，综合考虑当年可筹医保基金等因素，统一测算制定。

2.离休人员患病就诊所发生的医疗费用，按照前3年实际发生数的平均值单独结算，超过部分由原渠道解决。

3.对不同级别和类别的医院制定不同的结算标准，并适当拉开档次。

4.中参保单位和职工个人支付的医疗费用，全部归定点医院所得。

四、结算程序

1.医疗保险机构与定点医院在年初签订当年的年度结算合同，并按合同履行双方责任和义务。

2.根据当年实际发生的门、争诊总人次及出院总人次数，在总量控制指标内按定额结算标准进行结算，超过总量控制指标的部分医疗保险机构不予支付，低于总量控制指标的按实结算。

3.医疗保险机构应在每个月月底前按定点医院打卡实际发生数支付上个月医疗费用；每季度按总量控制和定额结算指标与定点医院进行结算，于下季度第一个月的月底前支付上季度应付医疗费用总额的95％，其余5％部分按医疗、服务质量考核结果支付。医疗保险机构必须按时足额支付医疗费用，如不能按时支付，按日加罚2％。滞纳金。

4.医院实际收费超过本办法规定的控制指标，应按季在下季度第一个月的月底前将上季度超收部分如数退缴医疗保险机构，若不能按时退缴，按日加罚2‰滞纳金。

5.因突发性疾病流行和自然灾害等因素所发生的大范围急、危、重病人抢救的医疗费用，由风险调节基金解决，不足部分由市政府调剂解决。

五、其他

本办法由市卫生局负责应用解释。

本办法自1997年1月1日起施行，（镇政办发〔1994〕85号）文件中原《镇江市职工医疗保险医疗费结算暂行办法》同时废止。

镇江市人民政府办公室