乌海市人民政府办公厅关于印发《乌海市新型农区合作医疗试点工作方案》的通知

各区人民政府，市府各部门：

乌海市新型农村合作医疗工作协调领导小组办公室制定的《乌海市新型农区合作医疗试点工作方案》已经市人民政府同意，现印发给你们，请认真遵照执行。

二○○五年八月二十三日

乌海市新型农区合作医疗试点工作方案

为贯彻落实《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》（中发[2002]13号）和《内蒙古自治区人民政府办公厅关于印发新型农村合作医疗管理暂行办法的通知》（内政办字[2003]433号）、《关于印发内蒙古自治区新型农村合作医疗试点工作方案的通知》（内卫发[2004]28号）等文件精神，按照全区新型农村合作医疗暨试点工作启动会议要求，结合我市实际，制定本方案。

一、指导思想、任务和基本原则。

（一）指导思想。

以“三个代表”重要思想和党的“十六大”精神为指导，加强领导，周密部署；从实际出发，因地制宜，循序渐进；尊重农区居民意愿，因势利导；积极探索，认真总结经验，逐步完善；改善服务，提高质量，确保农区居民受益。

（二）任务与目标。

结合我市城乡一体化工作的实际，研究和探索适应我市社会经济发展水平、农区居民实际承受能力、医疗服务供需状况的新型农区合作医疗（以下简称合作医疗）政策措施、运行机制、服务体系和监管方式，2005年，建立以大病统筹为主的合作医疗制度，减轻农区居民因疾病带来的经济负担，提高农区居民健康水平，促进农区经济和社会协调发展。

（三）基本原则。

1、自愿参加，多方筹资。农区居民以家庭为单位自愿参加合作医疗，遵守有关规章制度，按时足额缴纳合作医疗费用；乡、村集体要给予资金扶持；市、区财政每年安排专项资金予以支持。

2、以收定支，保障适度。合理确定补助标准，既保证这项制度持续有效运行，又使农区居民能够享有最基本的医疗服务。

3、因地制宜，循序渐进。坚持从实际出发，积极探索，不断完善，稳步发展。通过宣传引导，增强农区居民的参保意识，努力扩大覆盖面。

二、基本要求

合作医疗制度是由市政府统一领导、各区政府组织实施，本着农区居民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资的方式，建立以大病医疗统筹为主要内容的农区居民医疗互助共济制度。

一是加大政府支持力度，各级政府要认真组织实施，按要求落实补助资金，并按时足额到位，逐步建立起个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。二是突出以大病统筹为主，对农区居民的大额医药费用或住院医药费用进行补助，重点解决农区居民因患大病而致贫返贫问题。三是实行市级统筹，区级管理为主的管理体制，增强抗风险和监管能力。四是赋予农区居民知情权、监督权，提高制度的公开、公平和公正性。五是建立组织协调机构、经办机构和监管机构，加强领导、管理和监督。六是建立医疗救助制度，通过民政和扶贫部门资助贫困农区居民参加合作医疗。

三、主要内容

（一）组织管理。

1、领导机构。按照自治区《暂行办法》、《试点工作方案》要求，市新型农村合作医疗工作协调领导小组负责制定全市合作医疗发展规划和相关政策，指导和督查各地的工作，协调解决工作中的重大问题。各区政府成立新型农区合作医疗管理委员会，负责落实实施方案，做好组织、协调、管理和指导工作。各级卫生行政部门内部设立专门的合作医疗管理机构。

2、办事机构。市新型农村合作医疗工作协调领导小组办公室设在市卫生局，负责业务指导、资金管理、补偿审核、调查研究、督办检查、信息收集等工作。各区合作医疗管理委员会下设办公室，作为合作医疗经办机构，具体负责合作医疗的业务管理和日常工作。乡可根据需要设立派出机构（人员）或委托有关机构办理合作医疗日常业务。

3、监督机构。各区政府成立由相关政府部门及人大代表、政协委员、参加合作医疗的农区居民代表共同组成的农区合作医疗监督委员会，其中农区居民代表不低于总人数的20%，负责对合作医疗基金的使用和管理情况进行检查、监督、公示、评价工作。

4、工作经费。市、区两级政府为开展合作医疗工作安排启动经费。市、区经办机构的人员和工作经费列入同级财政预算，予以保证，不得从合作医疗基金中提取。

（二）基金筹集。

合作医疗制度实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。

1、个人缴费。原则上农区居民以户为单位，家庭成员每年每人缴费10元，经济条件好的地区可在农区居民自愿的基础上，根据农区居民收入水平及实际需要相应提高个人缴费标准。

持有证件的农村五保户、特困户参加当地的合作医疗个人筹资部分可由民政、扶贫部门从医疗救助基金中资助。

2、集体扶持。有条件的乡村集体经济组织应对本地合作医疗制度给予适当扶持，扶持的集体经济组织类型、出资标准由各区政府确定，集体出资部分不得向农区居民摊派。鼓励社会团体和个人资助合作医疗制度。

3、政府补助。中央财政对参加合作医疗的农区居民按每年人均10元的标准安排补助资金，自治区财政按每年人均4元安排补助资金，市、区两级财政每年对参加合作医疗农区居民分别补助10元。加上个人出资，每个农区居民每年可筹集基金共计44元。

（三）基金管理。

合作医疗基金按照以收定支、收支平衡和公开、公平、公正的原则进行管理和使用，必须专款专用，专户储存，不得挤占挪用。

1、管理方式。合作医疗基金由新型农村合作医疗工作协调领导小组及其经办机构进行管理。主要采取市级综合管理。所有合作医疗基金全部进入我市招标的代理结算银行，专户储存，专户管理。做到银行见钱不见帐，经办机构见帐不见钱，实行收支分离，封闭运行。

2、收缴方式。农区居民个人缴费可在自愿参加并签约承诺的前提下，由区政府和乡政府负责组织代收，开具全市统一印制的合作医疗收据；集体经济的扶持资金，由区合作医疗经办机构收缴；个人和集体缴费应及时转入合作医疗基金专户。市、区两级财政支持资金，由财政部门根据参加合作医疗的实际人数，按标准及时划拨到合作医疗基金专户；中央和自治区级财政补助合作医疗的专项资金，由自治区财政厅和卫生厅对参加合作医疗的实际人数和市区财政资金到位情况等进行核定后拨付。各项资金原则上在每年年底筹集到位，作为下一年度补助资金。上年度沉淀资金转下一年度统筹基金中。

（四）补助原则和方式。

1、补助原则。合作医疗基金实行大额医疗费用统筹补助为主、兼顾小额费用补助的方式，建立大病统筹基金、风险基金和家庭帐户。个人缴费大部分划入家庭帐户，用于家庭支付门诊医疗费用，小部分纳入大病统筹基金或用于农区居民健康体检费用。各级政府补助资金大部分用于建立大病统筹基金，用于参加合作医疗农区居民的大额或住院医疗费用报销；小部分用于风险基金，主要用于超常风险发生时的补偿，一般控制在总额的3%以下。可结合我市农区居民意愿和筹资实际情况，确定补偿范围和方式。

2、补助比例和额度。根据我市实际情况，合作医疗基金大额医药费用补助设定起付线、封顶线，具体补助办法另定。

3、报帐方式。要按照手续简便快捷的方式进行报帐。农区居民在全市各级定点医疗机构住院，先支付医疗费用，在办理出院手续时，在定点医疗机构按规定领取合作医疗补偿金，然后由定点医疗机构到合作医疗经办机构审核报销。经办机构要及时审核定点医疗机构的垫付资金，保证其正常运转。对违反合作医疗制度相关规定的费用，不予报销，由定点医疗机构承担。农区居民到市外的医疗机构就医的住院费用先由农区居民垫付，再按规定报销。合作医疗经办机构定期审核定点医疗机构的资金使用和报销兑现情况，定点医疗机构不得推脱、拖欠参保农区居民的医疗费用。

（五）医疗服务管理。

1、服务机构管理。市新型农村合作医疗工作协调领导小组要按照服务优质、价格低廉的原则，在全市医疗卫生机构中选择合作医疗的定点服务机构，原则上定点机构以非营利性医疗卫生机构为主。经审查合格后，发给“新型农区合作医疗定点医疗机构证书”，并向社会公布。

参加合作医疗的农区居民可以在定点医疗机构内自主选择医疗机构就医。合作医疗经办机构应与定点医疗机构签定合同，明确双方的权利、责任和义务。定点医疗机构要通过建立各项管理制度，保证服务质量，提高服务效率。市区卫生行政部门要定期对医疗机构的服务质量进行监督和管理。

2、基本药物制度。各级医疗机构应按照《内蒙古自治区新型农村合作医疗基本药物目录》使用药物。

四、保障措施

（一）加强领导，落实责任。

合作医疗试点工作由各级政府统一领导，各有关部门分工负责。卫生部门要切实发挥职能作用，搞好调查研究，加强对定点医疗机构的监督管理，完善并落实各种诊疗规范、管理制度；财政部门要及时拨付资金，加大监督检查力度；民政部门要摸清贫困家庭底数，严格把关，确保把贫困救济资金用在最需要救助人群上；审计部门要根据领导小组的要求，定期对基金的财务收支情况进行审计和检查，保证基金的安全合理使用；发改委、农业、药品监督、扶贫等部门要将合作医疗纳入经济发展规划和本部门工作内容；代理银行要提供支持条件，完善资金管理网络系统，确保安全运行。市区两级政府签订目标任务责任书，在协调领导、工作任务、资金保证、管理监督等方面明确责任，保证合作医疗试点工作的顺利实施。

（二）建立贫困家庭医疗救助基金和医疗救助制度。

农区贫困家庭医疗救助基金以区为单位进行统筹、核算和管理。救助对象主要是农村分散供养五保老人和集中供养五保户、农村孤儿；农村因自然灾害、疾病、残疾等原因导致生活贫困，无自救能力持有特困证的贫困对象；农区见义勇为及因公受伤、致残的贫困对象。救助具体办法由各区政府根据自治区《关于建立农村牧区贫困家庭医疗救助制度的意见》确定。

（三）适时调整，不断完善农区合作医疗保障体系。

根据中央、自治区对合作医疗工作的政策和投入的调整，市领导小组根据我市合作医疗工作的实际，适时调整相关政策、筹资水平、补偿标准等。加强对定点医疗机构管理，规范诊疗用药行为、降低医疗费用、对农区居民报销要提供方便，不断完善合作医疗保障体系。

（四）落实监督措施，加大监督力度。

合作医疗经办机构要采取张榜公布、建立网站等方式，定期向社会公布农区合作医疗基金的具体收支、使用情况，保证参加合作医疗的农区居民享有参与、知情和监督的权利，确保合作医疗制度公开、公平、公正。要建立举报投诉制度，经办机构要向社会公布合作医疗经办机构的投诉电话，及时办理投诉事件并给予答复。审计部门每年要对合作医疗基金收支和管理情况进行一次审计，并公开审计结果。市新型农村合作医疗工作协调领导小组每年定期组织监督检查，掌握合作医疗的运行情况。

（五）努力改善农区卫生服务条件，提高服务质量。

各区要将合作医疗工作同农区卫生改革与发展有机结合起来，大力推进区、乡、村三级农区卫生服务网络建设，改善医疗卫生基础设施条件，建立健全农区卫生服务体系，提高农区医疗卫生队伍素质和综合服务能力。理顺乡卫生院的管理体制，调整布局，强化功能，重点加强乡中心卫生院的建设，改善一般卫生院基础和设备条件，达到一乡一院；深化乡卫生院内部运行机制改革，引入竞争机制，增强活力；加大城市支援农区卫生工作力度；加强行业作风建设，转变观念、转变作风，端正服务态度，提高服务水平，从根本上解决农区居民看病难的问题，使有限的资金发挥最大的效益。

（六）强化培训，搞好合作医疗管理队伍建设。

组织各级卫生行政部门，对农区卫生的相关政策和合作医疗的方案设计与补偿测算、管理与监督、评估与调整等进行专题研讨。举办卫生行政部门管理人员、乡卫生院院长培训班，提高政策与管理水平，规范运作，保证质量，积极稳妥地推进合作医疗工作。

（七）广泛宣传动员，创造良好的舆论环境。

将宣传动员工作贯穿整个合作医疗工作的全过程，广泛发动群众，依靠群众，充分利用广播、电视、报纸、宣传单等多种形式，加大宣传力度，做到家喻户晓，人人皆知，千方百计调动起广大农区居民参与的积极性，为开展合作医疗试点工作创造良好的外部环境。

乌海市人民政府办公厅