附带民事诉讼原告（以下简称原告）：关XX，男，1984年5月2日生，汉族，住四川省德昌县XX村15号。身份证号：513424XXXXX，联系电话XXXXXXXXXX.
附带民事诉讼被告（以下简称被告）：王XX，男，1982年6月24日生，云南省剑川县人，联系电话138872XXXXX.
诉讼请求：
一、依法追究被告人王XX故意伤害罪的刑事责任，并从重处罚；
二、判令被告人连带赔偿原告残疾赔偿金、医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、鉴定费、精神损失费等损失共计42416.82元。
事实与理由：
2010年7月4日晚，梁XX、李XX等三人到原告合法经营的“夜来香”美容美发店消费。消费后，三人无故拒付费用，并叫来多人在美容美发店门口闹事。被告人王XX被叫到现场后，不问事情缘由，不听原告解释，即对原告关XX拳打脚踢，进行殴打。原告被打后，被送往剑川县人民医院治疗，后转院至丽江市人民医院治疗，住院十八天，休息至今。
被告的故意伤害行为导致原告受伤，被诊断为：1、 鼻骨骨折，断端稍塌陷；2、 右侧第十根骨背段骨折、折骨错位0﹒5米。
经XXXX司法鉴定中心鉴定为轻伤，并经XXXX鉴定所鉴定达到九级伤残等级。
被告的犯罪行为致使原告关XX经济及精神上均遭受巨大损失，具体损失为：残疾赔偿金13476.00元、医疗费3090﹒82元、误工费2250.00元、护理费500.00元、住院伙食补助费500.00元、营养费500.00元、交通费1000.00元、鉴定费 1100.00元、精神抚慰金20000.00元等，共计 42416.82元。这些损失因被告的故意伤害行为产生，依法应由被告王XX负责赔偿。
综上所述，被告人xxx故意伤害他人，导致他人轻伤，其行为已触犯《中华人民共和国刑法》第二百三十四条之规定，构成故意伤害罪，应依法追究其刑事责任并从重处罚。另外，依据《中华人民共和国刑事诉讼法》第七十七条之规定，被害人由于被告人的犯罪行为而遭受物质损失的，在刑事诉讼过程中，有权提起附带民事诉讼。因此，被告人王XX的犯罪行为给原告关XX造成的所有损失应由被告人承担赔偿责任。为维护原告的合法权益，特依法提起诉讼，请给予公正裁决，判如诉请。
此致
XX县人民法院
具状人：关XX
二O 年 月 日
《刑事诉讼法》第七章附带民事诉讼
第一百零一条被害人由于被告人的犯罪行为而遭受物质损失的，在刑事诉讼过程中，有权提起附带民事诉讼。被害人死亡或者丧失行为能力的，被害人的法定代理人、近亲属有权提起附带民事诉讼。
如果是国家财产、集体财产遭受损失的，人民检察院在提起公诉的时候，可以提起附带民事诉讼。
第一百零二条人民法院在必要的时候，可以采取保全措施，查封、扣押或者冻结被告人的财产。附带民事诉讼原告人或者人民检察院可以申请人民法院采取保全措施。人民法院采取保全措施，适用民事诉讼法的有关规定。
第一百零三条人民法院审理附带民事诉讼案件，可以进行调解，或者根据物质损失情况作出判决、裁定。
第一百零四条附带民事诉讼应当同刑事案件一并审判，只有为了防止刑事案件审判的过分迟延，才可以在刑事案件审判后，由同一审判组织继续审理附带民事诉讼。
《最高人民法院关于执行《中华人民共和国刑事诉讼法》若干问题的解释》第六章附带民事诉讼
第一百三十八条被害人因人身权利受到犯罪侵犯或者财物被犯罪分子毁坏而遭受物质损失的，有权在刑事诉讼过程中提起附带民事诉讼;被害人死亡或者丧失行为能力的，其法定代理人、近亲属有权提起附带民事诉讼。
因受到犯罪侵犯，提起附带民事诉讼或者单独提起民事诉讼要求赔偿精神损失的，人民法院不予受理。
第一百三十九条被告人非法占有、处置被害人财产的，应当依法予以追缴或者责令退赔。被害人提起附带民事诉讼的，人民法院不予受理。追缴、退赔的情况，可以作为量刑情节考虑。
第一百四十条国家机关工作人员在行使职权时，侵犯他人人身、财产权利构成犯罪，被害人或者其法定代理人、近亲属提起附带民事诉讼的，人民法院不予受理，但应当告知其可以依法申请国家赔偿。
第一百四十一条人民法院受理刑事案件后，对符合刑事诉讼法第九十九条和本解释第一百三十八条第一款规定的，可以告知被害人或者其法定代理人、近亲属有权提起附带民事诉讼。
有权提起附带民事诉讼的人放弃诉讼权利的，应当准许，并记录在案。
第一百四十二条国家财产、集体财产遭受损失，受损失的单位未提起附带民事诉讼，人民检察院在提起公诉时提起附带民事诉讼的，人民法院应当受理。
人民检察院提起附带民事诉讼的，应当列为附带民事诉讼原告人。
被告人非法占有、处置国家财产、集体财产的，依照本解释第一百三十九条的规定处理。
第一百四十三条附带民事诉讼中依法负有赔偿责任的人包括：
(一)刑事被告人以及未被追究刑事责任的其他共同侵害人;
(二)刑事被告人的监护人;
(三)死刑罪犯的遗产继承人;
(四)共同犯罪案件中，案件审结前死亡的被告人的遗产继承人;
(五)对被害人的物质损失依法应当承担赔偿责任的其他单位和个人。
附带民事诉讼被告人的亲友自愿代为赔偿的，应当准许。
第一百四十四条被害人或者其法定代理人、近亲属仅对部分共同侵害人提起附带民事诉讼的，人民法院应当告知其可以对其他共同侵害人，包括没有被追究刑事责任的共同侵害人,一并提起附带民事诉讼，但共同犯罪案件中同案犯在逃的除外。
根据法律规定可以得知，刑事附带民事诉讼状样本里必须基本原被告的基本身份信息、其次就是原告的诉讼请求以及事实与理由等事项。以上便是找法网小编为您带来关于刑事附带民事诉讼状样本的相关知识，若大家有什么不了解的亦或是有其他疑问的可以咨询找法网的律师。
