大概如下：
申请人
申请人诉讼文书送达地：
被申请人：
请求事项：
依法裁定将本案移送人民法院管辖。
事实与理由：
申请人与被申请人纠纷一案已由贵院受理案号：根据《中华人民共和国民事诉讼法》第22条关于"对公民提起的民事诉讼，由被告住所地人民法院管辖；被告住所地与经常居住地不一致的，由经常居住地人民法院管辖"的规定，本案应由申请人的户籍所在地法院管辖。由于申请人的户籍所在地为，不在贵院管辖的区域内，为此，申请人特依据《中华人民共和国民事诉讼法》第38条之规定，向贵院提出管辖权异议申请，恳请准许。
此致
人民法院
在不服管辖权异议裁定的时候所写的上述诉状中应该重点包括上诉人的基本信息，上诉请求、上诉事件以及上诉原由，在不服从该案件的管辖权时，应当把上述诉状移交到该案件办理的法院或法律部门的上一级别，让上一级别的领导进行检查翻阅，如果得到应允，便可以进行重新归属管辖权，重新审理该案件。
