不久前，健康报《维权服务》版刊登了《未用担架欠妥三易鉴定终有果》一文，这件事最终被采纳的鉴定结论是由我们作出的。所以，我应邀再谈谈此案的鉴定情况。
该案诉讼因心脏病人由家中急救未使用担架而起。在分析说明中我们详细地描述了医院诊疗行为中存在的诸如用药等多方面不妥，以及这些行为与患者最终死亡的因果关系，客观地强调了患者原发疾病的高风险性及生存几率的不确定性，医院
对接诊该患者因故未使用担架不符合诊疗常规。因此，此案虽由“担架”而起，最终影响诊疗结果的并非是这个单纯因素。
通过此事，一个在我心中徘徊了10年的念头又一次萌发，我想站在一个医学专业人员和法律工作者的角度与各位交流，谈谈如何减少和防止医疗纠纷的发生。
目前我国医疗纠纷解决的途径有三种，即申请医疗事故评定、协商调解及走向诉讼。近年来，越来越多的纠纷由法院组织临床专家进行诊疗行为与所诉结果因果关系的评定。入世后，我国的医疗保险索赔将逐渐与国际接轨，但赔偿不是最终目的，关键是最大可能地减少医患纠纷，临床医生应从中吸取经验和教训，而不是进入对医院或医生个人进行惩戒的误区。
医疗行为本身的高风险性、复杂性、决定了医疗纠纷是不可避免的。但在医院败诉的案例中，大部分纠纷是可以避免的。现就实际案例分述如下：
引发纠纷常见的问题
医德问题
在21世纪的今天，医德仍是做医生的首位问题，白求恩、韦加宁式的好医生永远值得大众崇尚。医德和医术是相辅相成的，一个接诊时对病人冷漠，留观时无视病情变化，值班时脱岗，无特殊情况在规定时间内不完成病历的大夫，很难形成良
好的工作习惯，成为一名称职的医生，往往是一些失误喜欢“光顾”的对象;而由于言语生硬、态度蛮横，更易引起患者的反感和猜疑，实际诊疗并无失误，但仍引发医疗纠纷的案例也不少见。所以文明用语、态度和蔼是一个医生应时刻告诫自己的。
还有一些医生，喜欢到患者那儿说点儿“掏心话”，要么对同事操作失误不做提醒，看热闹的同时，背后鼓动患者闹事;要么无中生有、故作神秘，对正常的诊疗行为说三道四，惟恐天下不乱。而患者缺乏医学常识，出于对医生职业的敬仰，容易不分是非与医院发生不必要的争执。因此，奉劝有此喜好的医生尽早放弃上述做法，否则引火烧身，害人害己。
至于高价和额外收费的问题，我个人观点对资质较深的大夫出诊及手术适当提高费用是正常的，但公然索要红包有损形象，也易被患者抓住辫子要挟。
对一个医院而言，有责任做好“传帮带”工作，给青年大夫实践和提高的机会。因为临床医学是一门实践性很强的学科，需要整体水平的同步提高，靠一两个能人是不会改变医院的整体水准的。医学前辈应多给青年医生指导和帮助，不要忽视公立医院应给每个医生平等的提高机会。青年医生也应该谦虚好学，切忌心浮气躁，要脱开高学历带给自己的光环，拿出背单词的时间看看各专业诊疗常规，以免犯一些不必要的错误。一流的外语，炫目的学历与一流的医生并非同一概念，这是一个漫长实践和提高的过程。而医德欠缺，迟早会成为障碍。
诊疗措施及外因介入问题
医院之间、医生之间肯定存在水平的差异，但衡量标准是诊疗常规。特别提请医生朋友注意的是，引发纠纷的往往不是疑难问题，而是一些显而易见的常规问题。以高诉讼的急诊及手术科室为例，周末及上下班时间是易发生医疗差错的高风险
时段。其间由于医护人员擅离职守，或医院多项检查转为急诊，有经验医生未当班等因素，往往导致一系列差错的发生，从而引发纠纷。
1.急诊及急救引发的纠纷
除依据专科特点向各科室分诊患者外，“120”出车时间、心血管疾病患者急救过程是否符合诊疗原则、急诊科无氧气配备、化验室无人值班、休克病人抢救是否合理用药等情况均为诉讼焦点问题。在鉴定过程中不能忽略原发疾病的影响，其
中也涉及由于外因介入的医疗行为不利。例如，较常见有各种因素导致的失血性休克病人，由于医院或临近血站无备血及血替代品，导致病人无法手术而死亡的案件。
2.由于问诊及检查不全引发的纠纷：
某老年患者，以反复昏迷就诊。既往史虽未记载糖尿病史，但医生未考虑其处于该病高发年龄，也未对其血糖情况进行检测，便用葡萄糖溶液等能量支持。
3.医源性传染性疾病引发的纠纷：
某女，在艾滋病疫区曾因剖宫产手术接受输血。3年后母子均为艾滋病患者，故提起诉讼。医院以当时虽配血但未执行为由，拒绝索赔。我们审查医嘱执行单看到，其中有明确的执行护士签名，并分析指出，如无执行输血，被鉴定人的休克是
不会如病历记载的情况及时纠正的。此外，经法庭调查，医院记载的提供血液的人员中，均为未经体检的冒名顶替者。在事实面前，医院最终同意赔偿。
4.产科纠纷：
产科纠纷中最为多见的是由于产式选择引发的纠纷。未及时选择剖宫产导致胎儿窘迫、缺氧已成为脑瘫患者诉讼的主要焦点。在实际鉴定中应充分论述脑瘫形成的多种因素，而不应轻易单因认定结果。已鉴定案件中，对产妇产前观察及胎心监
测不够，以及明知产妇存在头盆不称、宫缩无力，仍盲目要求试产，导致产妇死亡或胎儿肢体及脑功能障碍的案例居高不下。
对宫外孕破裂等因素导致的失血性休克抢救不利，也是引发纠纷的常见原因。
5.儿科由于药量及输液反应引发的纠纷：
由于儿童具有发育不完善、个体差异大的特征，输液中医护人员观察不够，忽视已出现的输液反应，病历记载不全等均易引发纠纷。
6.对新生儿常规筛查漏查且事后瞒报引发的纠纷：
某医院常规对一新生儿进行先天性甲低检查收费并采血，但因故未做检验并将检材丢弃，亦未将上述情况向家长说明。患儿以黄疸不退反复就诊，该院仍未警觉，误诊为高胆红素血症，后在其他医院确诊为先天性甲低。由于未能及时诊断治疗
，患儿智力及肢体发育明显滞后。
7.由于麻醉意外引发的纠纷：
术后出现意识及运动障碍甚至死亡，是此类案件的诉讼焦点。
8.骨科手术后出现肢体运动感觉障碍，甚至肢体畸形、坏死的纠纷：
属骨科常见问题，与直接神经损伤关系较小，更多见于术中处理不当，术后观察不够及麻醉失误。如对肢体末梢循环观察不细，术中检查断裂血管的最终修复情况不够等。[page]
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9.内科由于老药新用引发的纠纷：
一些药典中无记载，在临床实践中用于其他疾病治疗的药物引发的诉讼，亦成为热点问题。
10.外科由于手术本身引发合并症，医疗责任划分的难点问题纠纷：
如甲状腺全切后的一系列影响内分泌功能的诉讼。
11.由于病理切片诊断失误导致的医疗纠纷：
如由于病理切片误将恶性度极高的子宫肉瘤诊断为良性子宫肌瘤，未进行常规的清扫及化疗，致使肿瘤全身广泛转移最终死亡。
12.医学美容所致纠纷：
由于手术不当所致畸形、粘连较易评定。由于美丑标准有深刻的社会、文化背景，鉴定难点为被鉴定人对美容效果不满意，但实际未见明显损伤的诉讼。
13.由于新技术开发操作不当所致纠纷：
射频消融技术已广泛运用于临床肿瘤治疗。但在实际操作中导致邻近脏器损伤粘连，如妇科子宫肌瘤治疗操作失误引发子宫穿孔合并肠粘连的案例。
14.人体内植入物质量引起的纠纷：
安装起搏器后由于电极质量引起漏电、钢板植入骨折部位后发生断裂或生锈等在诉讼中较为常见。此外，植入物因故逾期未能取出亦常引发纠纷。
病历书写的几大误区
病历在鉴定过程中起着举足轻重的作用，也是医患纠纷中最重要的物证。由病历书写基本点入手，医生应学会自我保护和自我监督防范医疗纠纷。针对病历书写的常见误区，谈几点看法：
误区一：门诊病历较住院病历不重要，个别情况口头告知即可。
卫生部2002年9月1日颁发的《病历书写基本规范》(试行)明文规定：门(急)诊病历首页内容包含药物过敏史，初诊病历应包括诊断及治疗意见和医师签名。但到目前为止，经常见到过敏史空白、医师签名难以辨认、诊断空白的病历。而门诊在青霉素过敏皮试检验时即发生过敏性休克的患者并不罕见，我们曾遇到因未做急救药物准备而延误患者抢救引起的纠纷。
有一高度怀疑胰腺炎的患者，接诊医生口头告知该病急性发作的危险性，住院留观或转上级医院治疗，病历未做相应记载。后病人拒绝治疗回家后死亡。家属以告知不明状告医生，而医院因门诊病历记载不全有口难辩。
误区二：出院后医嘱不重要，门诊随诊，定期检查即使不写病人也知道。
股骨骨折术后，因出院时医嘱不明确，患者一年未取钢板，因硬力性作用继发骨折而引起诉讼。
误区三：保留病历原貌不重要，涂改病历反正由上级大夫承担责任，我只是奉命行事。
涂改病历或重新改写病历，进入诉讼后为伪造证据的行为，改动者为直接责任人，情节严重者负法律责任。
误区四：医学本身允许有失误，手术并发症，如感染、失血性休克、损伤部分内脏，在术前谈话已书面告知，以后发生与己无关。
术后并发症不追究责任是在诊疗行为无明显过失的情况下考虑的，而不包括放任这种行为发生的情况。例如对盆腔恶性肿瘤广泛转移的患者，已发生严重粘连的情况下，手术视野暴露不良，损伤输尿管是很难避免的，但对一般情况下损伤应追
究责任。
误区五：接诊病人交接手续不重要，反正不影响治疗。
某外伤病人由急诊科处理转出时血压为50/70mmHg，意识清楚;而数分钟后转至某手术科室血压为0mmHg，深度昏迷后死亡。以后对急诊阶段抢救措施是否得当发生争议。急诊坚持病人转出时是好的，手术科室强调患者病情严重，手术效果不
佳。病历记载交接时间模糊，未精确到分钟，给院方带来不必要的麻烦。
误区六：术中出现新情况需改变手术方案，对家属或患者告知不重要，反正家属不懂医。
见于未在术中、术后告知的情况下行子宫次全切术(切除一侧附件)，不符合基本医疗规范。据医生称，切除输卵管是为了解除水肿，但手术记录未见记载。在未告知家属及无常规手术记录的情况下摘除年仅24岁青年女性部分附件，明显违背
医疗原则，医院的任何解释都是苍白的。
误区七：病人主诉有外伤史，即出具外伤性的诊断。
来医院就诊的患者当中，很多是涉及损伤程度的认定和伤残等级的赔偿，夸大伤(病)情，甚至诈病，自伤的并不罕见。以外伤性血尿为例，患者可故意以经血或牙龈出血混入送检尿样。如果仅凭其口述腰部外伤史，结合血尿即作出下肾挫伤的诊断是不确切的。因此即使不谈结石、感染等因素亦可出现血尿以及影像学等辅助检查的缺如，肾挫伤的诊断应带问号或保守一些，写血尿待查。此外，临床门诊仅依据患者主诉头部钝性外力外伤史后听力丧失或下降，仅以主观电测听检查结果，就诊断为外伤性神经性耳聋的案例屡见不鲜。还有轻度鼓膜穿孔问题，建议拍片及部位描述后存档，否则愈合后无据可查。而这类诊断一旦成立，致伤者是要负刑事责任的。因此，借讨论医疗纠纷的机会，呼吁同行们下笔时要慎之又慎。
进入诉讼后应注意的问题
实事求是、充分阐述医院理由的同时，要勇于面对失误。
阅读医患双方陈述材料中，我们发现，大多数情况下，医患双方均过多地强调自己的理由，患方忽略自身疾病存在的事实，指责院方存在的不当之处，“站着进来，躺着出去”。医院则坚定地认为自己处理得当，抢救及时，任何后果均由于原
发疾病引起。相持不下，只能逐级鉴定，马拉松式拖延，彼此均疲惫不堪。因此，与其僵持不下，还不如对不属于医学探索问题的一目了然的失误勇于承认，承担诊疗行为在整个事件中应负的责任。首先这种态度法院在审案中会酌情考虑，对以后
的调解工作很有益。其次，有些明显的失误不承认也没用，人非圣贤，孰能无过?切不可无视事实，回避要害问题，甚至涂改病历，弄巧成拙，使事件的性质发生改变。因为严格地讲，这是一种造证据的行为，除特殊情况外，现代科技检测手段可
清楚地显示涂改前的内容，后加内容在一定范围内也可做时间鉴定。在我们经手的案件中，凡是病历明显涂改或事后重新一次书写的案件，均通过现有检测手段检测，并扫描存档。事实上，这类案件院方胜诉的也不多。在临床诊疗过程中，因书写
病历时间有限，或多或少存在失误是正常的。而一份处理过程有诸多疑问，病程记载冗长繁琐、面面俱到病历，看似天衣无缝，实际反倒暴露了以后再加工的情况，情节严重的还会追究法律责任。[page]
充分利用举证倒置的机会，从医学和事实的角度阐述自己的观点：
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很多老师对进入诉讼后的“举证倒置”颇有微词，认为强人所难。但这种要求目前仍符合中国国情。就中国大多数患者而言，存在文化、专业知识等方面的欠缺，在收集证据及以客观分析事物因果关系方面举证力量是很弱的，个人理解偏差加
之一些商业性炒作的误导，很多举证材料根本无法采用。例如，某中晚期白血病患者在临床常规治疗时死亡，家属认为与医院使用血液病人禁用的激素类药物有关，是该药物加速了患者死亡。同时，家属还将以前网上查到一家机构自称治包好的信息作为证据之一向法庭提供，实际这条信息也是家属对医院诊疗行为发生疑问的重要根源。经与临床专家咨询，在实际材料审查中，我们发现该药物使用前后，患者血象、骨髓象无明显改变，虽然文献中有对血液系统影响的记载，但临床实践中常用来改善患者食欲，故不能认定该药的使用与患者死亡有直接因果关系。而此案在鉴定过程中，涉及循证医学的内容，医院利用专业的优势，提供了必要的佐证资料，病历记载存在失误的地方亦未做刻意“加工”，加之完整真实的病史资料为胜诉做了积极的准备。此案值得借鉴。
运用法律武器维护自身权利，对患者提出的无理要求及过激行为决不听之任之。
前面已多次谈到，医疗行为是一种高风险行为。我国大多医疗机构带有福利性质，诊疗费用本身并不高，而使就诊费用居高不下的是药费，大多数医生是抱着治病救人的态度开展工作的，除医疗事故罪外，诊疗行为即使存在失误，也属于人民
内部矛盾。患方谩骂、殴医生，抬尸游行等行为既干扰了医院的正常工作，又影响了其余患者的就诊环境，侵犯了医生个人的人生权利，一味的忍让是不行的。此外，一些患者在索赔过程中经常提出天价，一些中小医院根本无力负担，对大医院而
言，长此以往也是巨大的负担。就我个人观点，患者选择一家医院的同时，应有承担部分风险的心理准备。例如，一些病很重但又图便宜选择小诊所的患者，这样做本身就是对自己不负责任，出了事后又要求巨额赔偿，这种做法是不足取的。即使
进入保险索赔，也应严格界定医院实际应赔偿的部分。
医疗纠纷的鉴定是一个难点问题，法院以后更多的会走向对外委托鉴定。我只是从工作实践和个人专业的角度与医生同仁谈了一些认识，希望对大家有些实际帮助。
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