根据国家发展改革委等六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(发改社会〔2012〕2605号)、《省人民政府办公厅关于印发湖北省城乡居民大病保险工作实施方案(试行)的通知》(鄂政办发〔2013〕6号)和《省卫生厅、省财政厅、省医改办关于印发湖北省新农合大病医疗保险实施办法(试行)》的精神，为做好我市新农合大病医疗保险工作，特制定本办法。
一、指导思想和工作原则
坚持以邓小平理论、“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，紧紧围绕《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》和《关于巩固完善基本药物制度和基层运行新机制的意见》精神，切实维护好全市参合农民的根本利益，坚持“以人为本、统筹安排、政府主导、专业运作、责任共担、持续发展、因地制宜、机制创新”的原则，支持商业保险机构发挥专业优势，承办大病保险，建立覆盖全市的大病保险制度，健全完善包括基本医疗保险、大病保险和重特大疾病医疗救助等在内的医保体系，构建多层次医疗保险体系和稳健运行的长效机制。
二、主要目标
2013年，在全市范围内实施新农合大病保险工作，覆盖全市所有参合人员，大病保险对新农合报销后的高额合规个人负担费用，平均实际支付比例不低于 50%。到“十二五”期末，全市新农合大病保险制度进一步完善，保障水平进一步提高，参合群众大病自负费用明显降低，因病致贫、因病返贫问题进一步得到缓解。
三、筹资机制
(一)实施范围及统筹层次
2013年，在全市范围内开展新农合大病保险工作，以市为单位出台统一的大病保险报销政策及实施办法，大病保险资金实行市级统筹。
(二)筹资标准及资金来源
1.筹资标准。2013年，根据全市新农合运行情况和经济社会发展水平，以及新农合的筹资能力、患者大病发生高额医疗费用的情况，基本医疗保障补偿水平、大病保险保障水平等因素，经测算，2013年全市新农合大病保险筹资标准为25元/人。
2.资金来源。根据确定的年度筹资标准，从新农合基金中划出一定额度按规定拨付给商业保险机构，作为大病保险资金，上年度新农合基金有结余的，利用结余资金筹集大病保险资金；结余不足或没有结余的，在年度提高新农合筹资时统筹解决资金来源。
四、保障内容
(一)保障对象
新农合大病保险对象为当年参加新农合的农村居民。错过缴费时限出生的新生儿在出生当年，随参合父母自动获取参合资格，享受大病保险待遇。
(二)起付线标准
根据《湖北省新农合大病保险实施办法(试行)》的规定，2013年，全市新农合大病保险起付线标准统一为8000元，一个保险年度内参合患者只扣除一次大病保险起付标准,不含每次住院新农合补偿起付线标准以下个人负担部分,农村五保户、低保户、特困优扶对象每次住院新农合报销起付线标准以下个人负担部分包含在大病报销起付线标准以内。
(三)保障范围
保障对象因患大病发生的高额医疗费用，经按新农合政策报销后，年内个人累计合规医疗费用超过起付线以上部分纳入大病保险保障范围，给予补偿，不受病种限制。合规医疗费用是指实际发生的、符合诊疗规范、治疗必需、合理的医疗费用。
(四)保障水平
为避免参合农民发生灾难性医疗支出，合理确定大病保险补偿政策。保障对象在统筹年内发生的、符合大病保险保障范围内的个人负担合规医疗费用累计超过大病保险起付线标准以上部分，按医疗费用高低实行分段确定支付比例。2013年全市新农合大病保险报销比例：个人自负合规医疗费用8000元以上至3万元(含3万元)部分报销50%，3万元以上至5万元(含5万元)部分报销60%，5万元以上部分报销70%。今后，将根据大病保险运行情况进行适当调整，并向社会公布。在计算大病保险个人累计负担额度时，不得扣除贫困患者当年享受医疗救助额度。随着筹资、管理和保障水平的不断提高，逐步提高大病报销比例和筹资标准,最大限度地减轻个人医疗费用负担。
五、承办方式
(一)承办主体
新农合大病医疗保险采取向商业保险机构购买大病保险的方式，通过政府公开招标选定具有资质的商业保险机构承办新农合大病医疗保险业务。
承办大病医疗保险的商业保险机构必须具备以下基本条件：
1.具有保监部门批准的大病医疗保险承办资质；
2.总公司批准同意承办大病保险，并提供业务、财务、信息技术等支持；
3.在中国境内经营健康保险专项业务5年以上，具有良好市场信誉；
4.在随州地区有完善的服务网络，能全面承担全市大病保险业务工作；
5.配备有医学等专业背景的专职工作人员；
6.具有较强的医疗保险专业能力；
7.能够实现大病保险业务单独核算；
8.最近3年未受到监管部门或其他行政部门重大处罚。
(二)招投标
按照公开、公平、公正和诚实守信的原则，开展商业保险机构招标工作。招标主要包括具体筹资标准、帐户设置、财务管理、资金划拨、结余管理、资金监管、保险机构盈利率、结算服务、政策亏损分担机制、即时结算服务、配备的承办与管理力量等内容。符合我市承办参合农民大病保险基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标，由市卫生局向参加招投标的保险公司提供与大病保险相关的数据。
(三)合同签订
市卫生行政部门与中标保险公司签署保险合同，明确双方责任、权利与义务，合作期限原则上不低于3年。商业保险机构应按照保险合同确定的内容享受权利，履行义务，承担经营风险，自负盈亏。要合理控制商业保险机构盈利率，2013年新农合大病保险综合费率(包括盈利与经营管理成本)控制在大病保险筹资总额的5%以内，具体控制比例通过招标确定并写入保险合同。今后，可根据大病保险实际运行情况进行调整，并在保险合同中明确政策性亏损的调整机制。
(四)资金管理
市财政局要在社保专户中建立新农合大病保险资金专帐；各县(市、区)按照本地区参合人口数量和市招标确定的年度新农合大病保险人均筹资标准，核算当年度新农合大病保险资金额度，按规定直接从当地新农合基金帐户划拨至市级财政社保帐户；再根据与商业保险公司签订的保险合同约定，分期分批拨付大病保险保费。商业保险机构承办大病保险获得的保费要按照财政部和省财政厅制定的大病保险资金管理办法进行核算，确保资金安全，保证偿付能力。商业保险机构要加强管理，控制风险，降低管理成本，提升服务效率，加强结算速度，做好大病报销资格审查、医药费用审核报销、结算支付和咨询等工作。新农合大病保险资金年度出现结余，结余低于合同约定综合费率以下时，中标保险公司获得所有结余部分，结余超出合同约定综合费率以上时，中标保险公司获得合同约定综合费率部分，剩余部分全部划转到市财政社保专户。新农合大病保险资金出现年度亏损时，政策性亏损由市级与签约商业保险机构根据合同约定划分新农合基金与商业保险机构各自承担的部分，非政策性亏损由商业保险机构承担。相关部门要按规定对大病保险资金使用情况进行严格审计。
(五)就医与补偿
大病保险就医与转诊按新农合有关管理规定执行。商业保险机构要加强与新农合经办服务的衔接，为在市内定点医疗机构住院、自负费用超过大病保险起付线的参合患者提供新农合补偿与大病保险报销“一站式”即时结算服务。商业保险机构经过新农合经办机构授权，可依托新农合信息系统建立大病保险结算信息系统。参合患者自负费用超过大病保险起付线时，承办机构的信息系统应自动显示，并告知病人或家属，确保参合患者方便、及时获得大病保险待遇。商业保险机构应依规及时、合理支付医疗机构垫付的大病保险报销费用，鼓励商业保险机构采取向定点医疗机构先预付后结算的资金支付模式。同时，积极探索商业保险机构与新农合经办机构合署办公模式，方便非即时结报患者办理大病保险报销手续。
非即时结报患者办理大病保险报销需要提供的材料包括：居民身份证或户口簿原件、合作医疗卡原件、出院小结及诊断证明、医药费用总清单、新农合报销凭证，其他需要提供的证明材料。材料不全的，由商业保险经办机构一次性告知所需材料，最大限度方便参合居民报销。
六、监督管理
(一)加强对商业保险合同的监管
建立以资金使用效益和参合人满意度为核心的考核办法，卫生、财政部门要定期对商业保险机构履行投标承诺、按规定时限及比例理赔、医疗服务监管、保险合同履行情况，以及对参合患者的大病保险政策宣传咨询等情况进行考核，促进商业保险公司提高服务质量。新农合管理经办机构要通过日常抽查、建立投诉受理渠道等多种方式进行监督检查，督促商业保险机构按合同要求为符合保障范围的参合患者及时报销医疗费用，维护参合人员信息安全，对违法违约行为及时处理。
(二)加强医疗机构和医疗费用管理
商业保险机构应积极参与医疗服务和医疗费用管控，通过审核扣减不合理费用、监督医疗服务行为和质量、协同推进支付方式改革等方式，控制医疗费用不合理增长。市新农合管理经办机构要将商业保险机构控制医疗费用不合理增长的措施及效果纳入商业保险机构考核体系，并将考核结果作为保费拨付重要依据之一。
(三)建立健全社会监督机制
建立健全信息公开、社会多方参与的新农合大病保险监管制度，将与商业保险机构签订协议的情况,以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支情况等向社会公开,接受社会监督。
七、工作要求
(一)加强领导，提高认识
开展新农合大病保险工作，是帮助参合农民抵御重大疾病风险的有效途径，是推进医药卫生体制改革的重要举措，涉及多个部门，多项制度衔接，政策性强，任务繁重。各地、各部门要充分认识开展新农合大病保险的重要性，精心谋划，周密部署，建立由市发改委(医改办)、卫生、财政、民政、保险行业协会等部门组织的大病保险协调推进机制，加强对新农合大病保险工作的指导协调。相关部门要按职责分工抓好落实，加强沟通协作，形成合力。
(二)认真做好前期准备工作
要结合新农合大病保险工作，加强市级新农合管理经办机构和信息平台建设，积极推进新农合市级统筹工作，切实加强对新农合大病保险工作的组织领导。要结合实际，认真做好数据测算，通过公开招标方式选定承办商业保险机构等工作。从2013年8月开始启动新农合大病保险工作。新农合大病保险政策从2013年 1月1日起执行，与新农合运行年度一致。
(三)加强保障制度间的衔接
要做好新农合、大病保险、医疗救助制度在政策、技术、服务管理和费用结算等方面的有效衔接，发挥好基本医保、大病保险、医疗救助的政策联动作用。要建立新农合管理经办机构、商业保险机构、民政医疗救助部门、医疗机构之间必要的信息交换和数据共享机制，保证参合患者及时便利地享受各项医疗保障政策。确保新农合大病保险工作平稳有序开展。
(四)做好宣传引导
要加强新农合大病保险政策宣传，让广大农民群众切实了解大病保险相关政策内容，增强全社会的保险责任意识。同时，要积极宣传大病保险工作成效，使这项政策深入人心，为大病保险工作营造良好的社会环境。
本办法自发布之日起施行，有效期两年。
粤公网安备 44010602002221号