咸宁市城镇职工、城镇居民大病保险实施办法

为了合理提高全市参保人员医疗保障水平，根据《省人民政府办公厅关于印发湖北省城乡居民大病保险工作方案(试行)的通知》(鄂政办发〔2013〕6号)文件规定，结合我市城镇职工、城镇居民大病保险工作实际，制定本实施办法。

一、统一保障范围

城镇职工大病保险、城镇居民大病保险(以下简称城镇大病保险)的保障范围是在参保人员住院和治疗符合《咸宁市城镇基本医疗保险门诊特殊慢性病管理办法(试行)》(咸人社文〔2013〕191号)规定的门诊慢性病发生高额医疗费用的情况下，对城镇职工基本医保、城镇居民基本医保报销后需个人负担的合规医疗费用给予保障。

二、统一保费标准

城镇大病保险的保费标准按上年度实际运行数据和费用正常增长率合理测算确定，并根据大病保险运行情况适时调整。保费缴费人数：职工医保按当年一季度享受基本医保待遇人数核定；居民医保按当年享受国家财政补助人数确定。

2014年按2013年实际运行数据和费用正常增长率10%测算确定，人/年保费标准63元。

三、统一保障水平

(一)居民大病保险待遇按咸医改办(〔2013〕8号)文件规定执行。

(二)职工大病保险待遇：参保人员在一个自然年度内，合规医疗费用个人负担累计达到6000元(不含基本医疗保险住院起付线)以上，大病保险基金按照下列规定支付：

1、起付标准6000元(不含基本医疗保险住院起付线)以下部分，由参保人员个人负担。

2、支付标准实行“分段计算、累加支付”的办法，6000元至30000元(含)赔付55%，30001元至50000元(含)赔付65%，50000元以上赔付75%。

3、年统筹基金最高支付限额实行上不封顶。

四、统一基金管理

1、城镇大病保险基金实行市级统筹，建立市级城镇大病风险调剂基金，设立“市级城镇大病保险调剂基金财政专户”，用于城镇大病保险基金风险调剂。

2、商业保险机构(以下简称商保机构)承办城镇大病保险业务的综合费率(包括盈利与经营成本)为实际保费收入的5%，超过综合费率5%(不含 5%)部分的结余资金返还到“市级城镇大病保险调剂基金财政专户”；非政策性亏损全部由商保机构承担。若当年政策性亏损大于5%，商保机构按10%比例分担，其余由市级城镇大病保险调剂基金补足；若市级城镇大病保险调剂基金不足，由“基本医疗保险市级统筹调剂基金”补充。

3、各县(市、区)医保经办机构年初按全年核定的城镇大病保险保费的90%分上半年60%、第三季度30%分两次拨付到商保机构“城镇大病保险保费专户”，预留10%待年底考核后结算。赔付金额实行网络结算，基金管理实行收支两条线。

五、统一承办方式

城镇大病保险采取向商保机构购买大病保险的方式，通过政府招标将城镇职工大病保险与城镇居民大病保险合并统一由中标的商保机构承办。

六、统一经办服务

城镇大病保险与城镇基本医疗保险结算网络同步，实行“一站式”就医结算。参保人员凭本人“社会保障卡”，在定点医疗机构就医刷卡即时结算，转院转诊的到医保经办机构审核报销，就医就诊参保患者按规定支付应由个人负担的费用，城镇大病保险费用由定点医疗机构和医保经办机构垫付，商保机构每月分别向定点医疗机构和医保经办机构结算。

七、其它

(一)城镇大病保险保费从医疗保险基金中拨付。参加城镇居民基本医保的人员，大病保险个人不缴费；参加职工基本医保的人员，大病保险缴费标准按《关于调整〈咸宁市城镇职工基本医疗保险实施办法〉的通知》(咸政办发〔2011〕94号)文件规定执行。

(二)当年患重、特大疾病发生高额医疗费用的职工医保参保人员，实行二次补偿，具体办法由市人力资源和社会保障局根据当年基金运行情况提出补偿意见并实施。

(三)本《实施办法》由市人力资源和社会保障部门负责解释。

(四)本《实施办法》，从2014年元月1日起执行。