宁劳社工认字〔 〕 号
用人单位 用人单位代码
事故发生时间 年 月 日 时 分
事故发生地点 工 种
受伤者姓名 性 别
身份证号码 劳动保障卡号
定点医疗机构诊断结论
发生事故的详细经过及原因：
用人单位盖章：
年 月 日
审批意见
依据《工伤保险条例》(国务院第375号令)第 条第 项规定，认定 同志于 年 月 日发生(诊断)的伤为工伤。
备注：□交通事故、□超过三十日申报
填 表 说 明
用人单位发生轻微受伤事故(医疗费用低于500元以下，不含骨折诊断)，经办人员应及时领取《简易程序申请表》(一式三份)，按表格内容用钢笔、签字笔认真填写，不准复写，填写后不得复印，加盖单位公章，涂改无效，同时必须提供相关材料的原件和复印件进行核对(复印件统一用A4纸规格)，具体要求如下：
一、事故调查报告中有关事故发生经过及申请认定工伤的理由：
(一)由用人单位调查后(依据“实事求是”原则、如实反映事故状况)填写，劳务输出单位应由事故单位进行调查填写，劳务输出单位递交双方单位认可的协议书及名单，双方单位需加盖公章;
(二)写明事故发生的详细经过，包括：事故时间、地点、当时所从事工作简述、受伤原因以及伤害和程度;
(三)调查经办人员签名。
二、工伤保险定点医疗机构的就诊病历材料，医疗机构的医务部门加盖“医疗诊断专用章”：
(一)疾病诊断证明书;
(二)事故当天就诊病历或急诊病历;
(三)影像报告单(如：X光片报告单、CT报告单、核磁报告单)等;
(四)事故当天就诊取药、治疗发票。
三、附受伤职工居民身份证复印件。
四、每周一、四全天为工伤认定申请受理时间。
