保险公司“捡芝麻”丢了24万

近日，淮安市中级人民法院对一起人身保险淮安法院，请求判令被告寿险公司向其支付保险金24万元。有无隐瞒病史 免责是否成立
　　
　　庭审中，寿险公司辩称：投保人李丽在投保时故意不履行如实告知义务，根据责任免除条款，我单位依法不承担给付保险金责任。另外，被保险人李创是因先天性疾病而身故，我单位依约应向原告李丽退还保险单的现金价值2672元，不负保险责任，故请求法院驳回原告的诉讼请求。被告提供了《重大疾病终身保险》合同投保单，表明李丽关于被保险人在过去10年内是否患有癫痫等疾病征求栏内，作了否定的填写。被告寿险公司还提供了由其单方委托的淮安市中级人民法院法医学鉴定书。鉴定结论为：李创其线粒脑肌病系其线粒体DNA缺陷疾病，属先天性疾患。原告李丽认为，寿险公司在与之签订保险合同时，对免责条款未作明确说明，主张免责条款不产生效力，并提供了该保险经办人王某某的证词。另外原告还认为，因为在承保时寿险公司对李创所患疾病明知，她是否如实告知并不影响寿险公司的权益。对此寿险公司则认为，根据原告李丽的文化水平，对保险公司免责条款应予以理解，无需再作明确告知。
　　
　　免责条款说明不力 寿险公司一审败诉
　　
　　清河区法院经审理认为：李丽与寿险公司在履行《为了明天终身保险》合同期间，被保险人李创因患“症状性癫痫”等病，寿险公司给予了数次理赔，其与李丽重新签订《重大疾病终身保险》合同时，其对被保险人李创患有保险合同所涉及的“癫痫”病应系明知。原、被告在签订《重大疾病终身保险》合同时，李丽虽然未履行如实告知义务，但因寿险公司已明知被保险人患病情况，李丽的行为并不足以影响其决定是否同意承保或提高保险费率。另寿险公司在履行《重大疾病终身保险》及《个人住院医疗补贴险》合同期间，李创因患“症状性部分型癫痫”等病住院3次，寿险公司均按合同约定作了理赔。在《个人住院医疗补贴险》合同期满后，寿险公司未同意续签该附加险合同，但仍按主险合同约定收取李丽交纳的保险费，直至被保险人李创死亡。寿险公司在此期间一直未提出与李丽解除《重大疾病终身保险》合同，现再以李丽没有履行如实告知义务为由，拒绝按保险合同的约定进行理赔，理由不能成立。《中华人民共和国保险法》第18条规定，保险合同中规定有关保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明；未明确说明的，该条款不产生效力。因保险人的说明义务系法定义务，寿险公司认为据李丽的文化水平，应对保险合同免责条款予以理解，无需再作明确告知的辩解，违反了法定义务。因此，即使被保险人李创因患先天性疾病身故，因保险合同中的责任免除条款已不产生效力，被告寿险公司作此抗辩已无意义。清河区法院遂对该案作出一审判决：被告寿险公司于本判决生效后10日内一次性向原告李丽支付保险金24万元。是谁预设了法律陷阱
　　
　　宣判后，寿险公司不服，向淮安市中级人民法院提起上诉。其主要上诉理由为：?1?投保人的如实告知义务源自诚实信用原则，是一种先合同义务，也是一种严格的法定义务，不因任何情形可以免除。一审判决对投保人在填写投报单时未如实告知被保险人先前患有癫痫病是出于故意，一审未作认定不当。而据《保险法》第17条的规定，投保人故意未履行如实告知义务的，法律后果有二：一是保险人可以解除合同，二是保险人对保险事故不承担保险责任。?2?在《重大疾病终身保险》合同订立时及整个保险期间，保险人对李创的健康状况并不知晓，虽然曾进行过数次理赔，但是理赔和承保是两个不同的部门和环节，要求它们作绝对的衔接显然加重了保险人的义务。综上，请求二审法院依法改判上诉人不承担给付保险金的责任。被上诉人辩称：（1）在保险合同订立时，保险人和投保人对被保险人的疾病始终处于明知的状态，因此投保人是否如实告知被保险人的疾病对本案没有实际意义。?2?诚实信用原则不仅约束投保人，同时也约束保险人。保险人在对被保险人所患疾病明知的条件下依然承保，保险事故发生后却拒不履行赔付义务，显然是利用自己的优势地位预设了法律陷阱，请求二审法院维持原判。
　　
　　寿险公司难拒赔付责任
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　　二审法院认为：在签订《重大疾病终身保险》合同之前，被保险人李创因患“症状性癫痫及扁桃体炎”数次住院治疗，李丽作为李创的母亲与李创朝夕相处，其对李创所患疾病应当是明知的。但其在填写《重大疾病终身保险》合同投保单中，关于被保险人在过去10年内是否患有癫痫等疾病征求栏内，却作了否定的填写。其对这种清楚明了的事实情况作了截然相反的选择和判断，应推定投保人作出这种行为时的主观心理状态非因过失而系故意。
　　
　　上诉人在承保重大疾病险之前已就李创患有的“症状性癫痫及扁桃体炎”疾病进行了数次理赔，原险种的销售人员在对李创的病情知悉的情况下，动员同事作宣传，在此情况下李丽与上诉人签订了《重大疾病终身保险》合同。据此，应确认上诉人在承保重大疾病险时对李创患有“癫痫”疾病并数次住院治疗等情况是知情的。随后双方又签订了《重大疾病终身保险》合同的附加险，即《个人住院医疗补贴险》合同。在该附加险合同履行期间，被保险人李创患“症状性部分型癫痫，扁桃体炎”病住院治疗3次，寿险公司分别在1998年5月至1999年4月分3次给予理赔。二审法院认为，承保和理赔虽然由两个不同的业务部门负责，但这两个部门同时隶属于寿险公司，都以寿险公司的名义开展工作并由其对它们的行为承担民事责任。同时要求一家保险分公司作核心业务部门之间业务资讯的衔接并不是一种苛求，而且从寿险公司拒绝为李创续保重大疾病险之附加险情况看，上诉人能够并且已经进行了承保和理赔的衔接。因此，可以认定在《重大疾病终身保险》合同履行期限内，上诉人对被保险人的健康状况是清楚明了的。诚实信用原则是保险活动的基本原则，在保险合同订立前，该原则要求投保人如实告知保险人就保险标的或被保险人的有关情况所做出的询问，还应如实告知保险人其知道或应当知道的有关影响保险人是否同意承保或者据以确定保险费率的重要情况。《中华人民共和国保险法》第17条第3款亦规定：“投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。”但是保险人亦应遵循诚信原则，诚实而行、善意而为，因为保险人作为保险业的经营者，其对诚信原则内涵的理解及对违反该原则的法律后果的熟知程度要远胜于投保人。在订立合同时，其应当向投保人就保险人可能不承担保险责任的事项和情形详加说明，使投保人知晓有关合同条款的真实含义和法律后果，以便投保人自主地作出选择。本案中投保人确有故意不履行如实告知义务的情形，但上诉人在对此明知的情况下依然承保，且其在《重大疾病终身保险》的附加险到期后，意识到承保此附加险的高度风险性而拒绝续保，但却未及时解除《重大疾病终身保险》合同，并一直收取保费直至被保险人李创死亡。在这种情况下，上诉人已丧失了适用《中华人民共和国保险法》第17条的事实基础。因为该条规定的本意是因为保险人的危险负担，很大程度上依赖投保人的诚实和信用；在保险人不知情的情况下，让其承担因投保人故意隐瞒行为而导致的无法估量的风险，不符合公平和诚信原则。而在本案，保险人的危险负担并不因投保人的隐瞒行为而增加，相反，保险人在对此明知的情况下以同意承保并不断收取保费的行为，向投保人表明了其愿意承受此种危险负担并愿意承担保险责任的态度。故上诉人以投保人存有故意隐瞒行为，依据《中华人民共和国保险法》第17条其当然不承担保险责任的上诉理由不能成立。综上所述，上诉人应当对己方自担风险的行为依约承担给付保险金的责任，其上诉理由不能成立，一审法院判决并无不当之处，二审法院遂对本案依法作出“驳回上诉，维持原判”的终审判决。
　　
　　司法建议彰显法律关怀
　　
　　二审判决送达后，淮安市中级人民法院针对该案的实际情况，及时向寿险公司发出一份司法建议。该建议指出：随着改革开放的逐步深入，保险业对于保障人们高品质的生活，稳步推进社会保障体制改革，增强市场经营主体的风险防范意识和竞争力，以及支持对外贸易和国际投资方面，发挥着越来越重要的作用。因此，进一步规范保险市场运行秩序，促进保险市场健康发展，是全社会的共同职责，也是保险机构义不容辞的责任。建议保险公司进一步加强对公司员工特别是保险展业人员就职业道德、业务知识、纪律制度等方面的培训，增强上述人员的职业荣誉感和工作责任心，进一步加强公司内部机构?如承保和理赔部门?的业务资讯的衔接，不断增强风险防范意识，规范和完善经营管理活动。近日，受益人终于领到了等待了一年半之久保险赔付款24万元。 韩俊 许玉虎