案例：李先生的儿子上小学4年级。李先生给他买的保险中有一份意外伤害医疗保险。一次，儿子在踢足球时被同学不小心踢了一脚，当晚疼痛不止，经诊断为急性阑尾炎，当即做了切除手术，医疗费1500元。李先生认为既然手术是因被踢了一脚而导致，理赔理所当然。然而保险公司认为，急性阑尾炎不属于保单所应承担的保险责任，没有进行理赔。对此李先生想不通：明明是孩子被踢了一脚意外住院，怎么不属于保险责任呢？
分析：按照合同，意外伤害必须符合4个条件：1，非本意的，不是由被保险人的故意行为造成的，被保险人事先不能预见，客观上不能采取措施避免的；2，外来的，指由于被保险人身体外部原因造成的事故，如车祸、被歹徒袭击、溺水、食物中毒等；3，突发的，指瞬间造成的事故，没有较长过程，如落水、触电、跌落等，而如慢性劳损、骨质增生等渐进型损害则不属于突发范畴；4，非疾病的，疾病所致伤害，虽不是本人事先所能预料的，但它是人体自身产生的结果，不属于意外事故。
李先生儿子所患急性阑尾炎表面看符合前3个条件，但它不符合最后1个条件，即“非疾病的”。孩子住院手术的直接原因，不是同学踢的那一脚造成的伤害，而是阑尾炎，但阑尾炎属于身体内部组织病变，并不在意外伤害保险保障范围内。所以保险公司的解释和处理是合理的。另外根据“近因原则”，只有在引发保险事故的最直接、最主要原因属于保险责任时，才能进行理赔，如果李先生儿子因被不慎踢伤内脏而住院，那凭医院证明完全可以获得赔偿。
新闻晨报
