申请人：____
地址：____________
电话：___
法定代表人：姓名：______
职务：______________
委托代理人：姓名：______
性别：______
年龄：___
民族：___
职务：___
工作单位：_______
住所：_________________
电话：___
被申请人：名称：____
地址：___________
电话：___
法定代表人：姓名：_________________
职务：___
案由：因对_______（单位）____年__月__日__号处理决定不服，申请复议。
申请复议的要求和理由：_________________________
（请求撤销或不服被申请人作出的某个决议或处理意见，以及诉求）
（列举文件依据和事实依据以及逻辑判断，证明被申请人的议决或处理意见是错误的，申请人的诉求是合理的。）
此 致
***（被申请人单位）
申请人：_______（盖章）
法定代表人：_____（签章）
____年__月__日
附：
本申请书副本___份。
原处理决定书___份。
其它证明文件___件。
注：申请复议的理由主要陈述原处理决定中事实不符，适用法律、法规不正确，处罚处理不当，程序违法等问题。
（一）被处罚人不服公安交通管理机关的警告、罚款裁决或者公安机关拘留裁决的，可在接到通知后十五日内向主管公安机关或者上一级公安交通管理机关提出申诉，主管公安机关或者上一级公安交通管理机关应当在接到申诉后五日内作出裁决;不服主管公安机关或者上一级公安交通管理机关裁决的，可在接到通知后五日内向当地人民法院提起诉讼。
（二）被处罚人不服公安交通管理机关吊扣驾驶证裁决的，可以在接到裁决书后五日内，向上一级公安交通管理机关或者主管公安机关申请复议一次，上一级公安交通管理机关和主管公安机关应当在接到申请后五日内作出复查决定。
（三）对交通管理处罚不服、超过期限提出申诉的，或者事后对当场处罚决定不服提出申诉的，可以作为人民来信来访处理。
（四）电子眼违章的复议：把行车证复印一份，在背面填写 复核审请 ;内容为：车号、违章时间、违章地点、复核理由、撤消要求、审请人、联系方式、审请时间。
《中华人民共和国行政复议法》第九条规定：公民、法人或者其他组织认为具体行政行为侵犯其合法权益的，可以自知道该具体行政行为之日起六十日内提出行政复议申请；但是法律规定的申请期限超过六十日的除外。行政复议机关应当自受理申请之日起六十日内作出行政复议决定；但是法律规定的行政复议期限少于六十日的除外。
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