工伤职工姓名：xxx；
性别：x
年龄： x岁
籍贯： xx省xx市
职业：xx；身份
证件号码：xxxxxxxxx；
家庭住址：xxxxxxxx
申请方名称：（单位申请写明单位名称，个人申请写明个人姓名）
申请方联系人：xxx；
申请方联系电话：xxxxxxxx
工伤职工所在单位是否参加工伤保险：x
用人单位名称及地址：xxx
工伤认定时间：xx年xx月xx日
收到初次鉴定结论时间及等级：xx年xx月xx日，伤残x级
申请再次鉴定的事实与理由： （内容包括申请劳动能力鉴定的类别、受伤详细情况、初次鉴定情况、申请再次鉴定的.理由以及到省级鉴定中心提出再次鉴定申请的时间）
申请方：xxx
申请日期：xx年xx月xx日
1、填写《劳动能力鉴定申请表》，表上贴上本人的近期一寸免冠照片，若有单位负责则压照片盖上单位公章；个人申请需提供单位名称、单位详细地址、单位联系人姓名及电话，并且当场通知单位联系人。
2、工伤认定决定书原件及复印件。
3、携带被鉴定人本人身份证原件复印件。
4、提供完整连续的病历材料其中，住院的需要提供住院病志原件（持患者本人身份证到医院病案室复印病志，同时加盖医院病案管理专用章之后即病志原件），原件被鉴定中心保留，再用可以再去病案室再提。未住院的需提供急诊或门诊的病志原件并复印件、诊断书及辅助检查报告单原件并复印件，审核原件保留复印件。
劳动能力鉴定在设区的市级劳动能力鉴定委员会做。职工发生工伤，经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的，或者停工留薪期满，工伤职工或者其用人单位应当及时向设区的市级劳动能力鉴定委员会提出劳动能力鉴定申请。
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