申诉人：（姓名、性别、年龄、家庭住址、电话、邮编）
被诉人：（单位名称）
请求事项：（具体写明申请仲裁的要求和事项）……。
事实和理由：（具体写明争议发生的事实经过，有关证据和证人的姓名、住址，请求事项的理由和法律依据等内容）……。
此致
××法院
申诉人（签名或盖章）
年 月 日
1、患者应当承担初步举证责任。
在医疗侵权损害赔偿诉讼中，患者应当对其损害赔偿请求权的成立，负有初步的举证责任。即原告应当首先证明其与医疗机构间存在医疗服务合同关系，接受过被告医疗机构的诊断、治疗，并因此受到损害。如果患者不能对上述问题提供证据予以证明，其请求权是不能得到人民法院支持的。
2、举证责任是可以转移的。
如果患者对损害赔偿请求权成立的证明达到了表见真实的程度，证明责任就向医疗机构转移。也就是说在这样的情况下，医疗机构应当提供证据反驳原告的诉讼请求，即医疗机构应当证明其医疗行为与损害结果之间不存在因果关系或者其医疗行为没有过错，这是合情合理的。如果医疗机构提不出具有合理说服力、足以使人信赖的证据，医疗机构就要承担败诉的结果。因此，从这种意义上讲，“医疗侵权”的举证责任并非倒置，而是举证责任转移的法律后果。
3、确定证明责任转移的依据。
首先，患者的医学知识非常有限，并且其在治疗过程也是处于被动服从的地位；医疗机构则通过检查、化验等诊疗手段掌握和了解患者的生理、病理状况，制定治疗方案、熟悉治疗过程。因此，依据公平和诚实信用原则，应当由医疗机构承担举证责任。其次，举证责任应当由距离证据最近，或者控制证据源的一方当事人负担。诊疗过程中的检查、化验、病程记录都由医疗机构方面实施或掌握，由其承担举证责任，符合举证责任分配的实质标准。再次，对因果关系和医疗过失的认定，涉及医学领域中的专门问题，一般都要通过鉴定才能认定。因此，在这样的情形下，医疗机构所需要做的，不过是申请鉴定、启动鉴定程序。这种意义上的“举证责任倒置”，对医疗机构而言并没有过分加重其负担。
原告：姓名，民族，出生日期，职业，住址。
被告：姓名，民族，出生日期，职业，住址。
诉讼请求：
1、要求被告赔偿原告（费用名称如医药费、误工费、护理费、伤残补偿金等）损失××元。
2、本案诉讼费由全部由被告承担。
事实和理由：
应写明侵害行为的事实和侵害后果的事实。若是人身伤害的，应写明受侵害的时间、地点、起因、经过，实际损害程度、恢复状况、就医情况等，作过法医鉴定的也应写明结论。若是姓名权、肖像权、名誉权、荣誉权受到侵害的，应写明侵权行为的具体情节、后果和影响。
此致
××人民法院
具状人（本人签名）：
××年××月××日
注：1、诉状若是手写的，须用蓝黑或黑墨水钢笔书写，诉状用a4纸。
2、诉讼副本应按被告人数提交。
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