（一）第一部分为抬头：房屋继承协议书
（二）第二部分是当事人基本情况：
有甲方遗赠人和乙方受赠人，基本情况包括姓名，性别，年龄，文化、民族、工作单位、住址、身份证号。
（三）第三部分是甲乙双方就遗赠事宜达成协议内容。
1、明确现有财产双方，现有财产状况要分清楚哪些是个人财产，哪些是夫妻共同财产；
2、独立继承在婚姻存续期间，任何一方先于另一方死亡，其遗产均由生存的一方独立继承，其他继承人不得继承，但已丧失劳动能力又无生活来源的继承人除外，即已丧失劳动能力又无生活来源的继承人应当享受按正常情况下应继承的份额。被继承人之死亡是由于生存一方故意、过失造成的或对其生前有严重虐待行为造成，生存的一方无继承权。
甲方（遗赠人）：×××（写明姓名、住址）
乙方（受赠人）：×××（写明姓名、住址）
甲乙双方就遗赠事宜达成协议如下：
1、甲方所有的×××（写明遗赠财产的其本情况），在甲方死亡后赠送给乙方。其所有权的证明为：（写明证明甲方拥有所有权的证据名称，如赠与房屋，就应有房产所有权证）。
2、乙方应于每月十日前给付甲方生活费×××元，医疗补助费×××元（可以约定其他费用）。
3、乙方应在甲方去世后三十日内办理赠与财产的所有权转移手续。逾期不办的，视为拒绝遗赠，其遗产可按法定继承处理。
4、甲方应负对遗赠财产的维护责任，不得随意处理遗赠的财产。如果甲方故意将财产损坏或者送给他人的，乙方有权要求甲方修理、更换或者收回；甲方拒不修理、更换或者收回的，乙方有权终止协议。
5、乙方应当按时给付甲方费用。逾期给付的，甲方有权要求乙方履行协议。如果连续三个月不给付费用的，甲方有权终止协议。
6、本协议自双方签订之日起生效。一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方：×××
乙方：×××
××××年××月××日
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