被调解人：与患者关系：
电话：委托代理人：
被调解人：与患者关系：
法定代表人：职务：地址：
电话：委托代理人：
调解机关：
调解地点：
调解笔录：（可以续页）
被调解人签名：调解人签名：
年月日
备注：此笔录由卫生行政部门调解人员填写。
续页第页共页
附件4
卫生局
赔偿行政调解书
行调字〔〕号
申请人（患方）
患者姓名性别：年龄：职业：
住址：联系电话：
参加调解人姓名：与患者关系：联系电话：
参加调解人姓名：与患者关系：联系电话：
申请人（医疗机构）
名称：地址：
法定代表人（主要负责人）姓名：职务：
联系电话：
参加调解人姓名：职务：联系电话：
参加调解人姓名：职务：联系电话：
------------------------------------------------------
争议事由：
患者于年月日至年月日在医院治疗，因致鉴定为医疗事故，责任程度。
双方提供的材料：
我局根据双方当事人的申请，指定调解人员
于年月日主持调解。双方当事人互谅互让，协商解决达成赔偿协议如下：
医疗费：
误工费：
陪住费：
残疾生活补助费：
残疾用具费：
丧葬费：
被扶养人生活费：
交通费：
住宿费：
精神损害抚恤金：
小计：
责任程度：
小计×责任程度%=（元）
合计（大写）
患方签字：
医疗机构代表签字：
上述协议符合《医疗事故处理条例》规定，本局予以确认。
调解人员：
卫生局（章）
年月日
