医 疗 事 故 损 害 赔 偿 计 算 表
（受理机关： ）
医疗事故等级： 级 等；对应伤残等级： 伤残
项 目
摘 要
金 额
1 医 疗 费
附单据 张 元；后期治疗费 元。
2 误 工 费
<1>有固定收入（证明、工资表等），误工 天，每天 元；
<2>无固定收入，误工 天，每天 元。（对收入高于医疗事故发生地上一年度职工年平均工资3倍以上的，按照3倍计算；无固定收入的，按照医疗事故发生地上一年度职工年平均工资计算。）
3 住院伙食补助费
住院 天，每天 元，计 元。
（按照医疗事故发生地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准计算。）
4 陪 护 费
陪护理 天；每天 元， 元；（患者住院期间需要专人陪护的，按照医疗事故发生地上一年度职工年平均工资计算。）
5 残疾生活补助费
伤残等级： 伤残者定残时年龄： 周岁，
赔偿 年，每年 元，计 元。（根据伤残等级，按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算，自定残之月起最长赔偿30年；但是，60周岁以上的，不超过15年；70周岁以上的，不超过5年。）
6 残疾用具费
7 丧 葬 费
金额 元 （按照医疗事故发生地规定的丧葬费补助标准计算。）
8被扶养人生活费
（1）16周岁以下的： 岁 人，扶养 年； 岁 人，扶养 年，每年 元，小计金额 元；（未满16人，扶养至16周岁）
（2）年满16周岁的： 人，每年 元，扶养 年，小计金额 元。
（按照其户籍所在地或者居所地居民最低生活保障标准计算。对不满16周岁的，扶养到16周岁。对年满16周岁但无劳动能力的，扶养20年；但是，60周岁以上的，不超过15年；70周岁以上的，不超过5年。）
9 交 通 费
应为 元 （按照患者实际必需的交通费用计算，凭据支付。）
10 住 宿 费
应为 元 （按照医疗事故发生地国家机关一般工作人员的出差住宿补助标准计算，凭据支付。）
11 精神损害抚慰金
金额 元
（按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算。造成患者死亡的，赔偿年限最长不超过6年；造成患者残疾的，赔偿年限最长不超过3年。）
12处理事故的患者亲属费用
交通费 元，（单据 张）住宿费 元，（单据 张）
误工费 元。
13备 注
14综 计
说明：《医疗事故处理条例》第51、52、53条《民法通则》第119条，最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》及《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》的规定
