医疗事故赔偿行政调解申请书
更新时间：2012-12-26 15:18
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导读：
医疗事故赔偿行政调解申请书申请人：与患者关系：法定代表人：职务：地址：电话：患者于年月日至年月日在医院治疗，经鉴定，定为医疗事故，责任程度。对医疗赔偿问题，经双方协商，愿通过行政调解解决，特向卫生局提出医疗事故赔偿行政调解申请
医疗事故赔偿行政调解
申请书 申 请 人： 与患者关系：
法定代表人： 职 务：
地 址： 电 话：
患者 于 年 月 日至 年 月 日在 医院治疗，经鉴定，定为
医疗事故，责任程度 。对医疗赔偿问题，经双方协商，愿通过行政调解解决，特向 卫生局提出医疗事故赔偿行政调解申请。
申请人签字：
年 月 日
备注：此申请书由医患双方各填一份。
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