甲方：＿＿＿＿＿医院
地址：＿＿＿＿＿联系电话：＿＿＿＿＿ 邮政编码：＿＿＿＿＿ 乙方：＿＿＿＿＿ 性别：＿＿＿＿＿ 年龄：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿身份证号码：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 住址：＿＿＿＿＿联系电话：＿＿＿＿＿ 邮政编码：＿＿＿＿＿ 与患者关系：□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属
（若非患者本人，必须附授权文件、身份关系证明材料；如患者已经死亡，乙方必须为死者的合法第一顺序继承人或其委托代理人，并出具相关身份证明材料或委托授权文件。）
甲、乙双方就患者＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ （身份证号码：＿＿＿＿＿）
于＿＿＿＿＿ 年＿＿＿＿＿ 月＿＿＿＿＿ 日至＿＿＿＿＿ 年＿＿＿＿＿ 月＿＿＿＿＿ 日因诊治＿＿＿＿＿ 在甲方住院／门诊治疗（住院／门诊病案号＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿）期间发生的医疗争议，经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。
1、（简述治疗经过）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。
2、（患者的现状）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。
3、（是否需要继续治疗以及如何治疗）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。
4、如患者已经死亡，乙方是否同意做尸检：□同意；□不同意。
5、甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解决纠纷的所有合法途径，如：共同委托本地医学会进行医疗事故技术鉴定、向卫生行政部门申请调解、向人民法院提起民事诉讼等，但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享有的上述权利。
6、补偿数额和给付方式：
甲方就本次医疗纠纷向乙方一次性支付人民币＿＿＿＿＿ 元。
7、乙方自甲方给付补偿款后，不再以任何理由就本次医疗纠纷向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方责任。
8、违约责任：甲乙双方如一方违反本协议，则向对方支付违约金＿＿＿＿＿元。
9、本协议一式＿＿＿＿＿份，甲乙双方各执一份，＿＿＿＿＿，附件一份，为乙方与患者的身份关系证明材料或授权文件。
10、本协议自双方签字、盖章之日起生效。
甲方：（盖章）
乙方：（签字）（患者本人）
（患者父母）
（患者配偶）
（患者所有子女）
（委托代理人）
年 月 日
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