导读：
?医疗纠纷的正确处理,涉及患者和医疗机构及医务人员的合法权益,并对维护医疗秩序、医疗安全，促进医学发展造福人类意义重大。医疗纠纷案件的高度专业性、高度技术性决定了其较一般民事侵权案件更为复杂，证据认定更加困难。医疗纠纷的正确处理不但要适用最高人民法院关
?医疗纠纷的正确处理,涉及患者和医疗机构及医务人员的合法权益,并对维护医疗秩序、医疗安全，促进医学发展造福人类意义重大。医疗纠纷案件的高度专业性、高度技术性决定了其较一般民事侵权案件更为复杂，证据认定更加困难。医疗纠纷的正确处理不但要适用最高人民法院关于民事诉讼的证据规则，还要参考适用《
医疗事故处理条例》及其他医疗卫生管理法律、法规、规章、操作常规关于医疗诉讼证据制度的特殊规定。
??一、赔偿权利人和赔偿义务人的范围
??赔偿权利人是因医疗侵权直接遭受人身损害的患者或者依法由患者承担扶养义务的被扶养人以及死亡患者的近亲属。在医疗侵权诉讼中,赔偿权利人依法提供就医门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单、医学影响检查资料，特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单，病理资料，护理记录以及其他病历资料的任何一项，证明赔偿权利人主体身份的，经查证属实，赔偿权利人的主体资格应当认定。
??赔偿权利人提供的病历资料记载的姓名与赔偿权利人姓名不一致的,赔偿权利人应当举证证明姓名不一致的原因，并提供相关证据证明病历资料记载的姓名就是赔偿权利人，否则，赔偿权利人主体资格不予确认。赔偿权利人无法提供医疗机构出具的病历资料，但能提供收费凭证，查证属实的赔偿权利人的主体资格也应当予以认定。两个或两个以上与赔偿权利人无利害关系的证人，证明赔偿权利人曾在医疗机构就医的,赔偿权利人主体地位也可以确认，但有相反证据证明患者未就医的除外。患者的赔偿权利人主体确认后，如果患者死亡，被扶养人或其近亲属提供居民户口簿或其他相关证据证明与患者关系的，经审核属实的其赔偿权利人主体身份应当确认。证明赔偿权利人主体身份的证据审查应属于形式审查，无相反证据否定的一般都应认定。
??赔偿义务人是因自己的医疗侵权行为依法应当承担赔偿责任的医疗机构。通常情况下，患者在提供证据证明其权利人主体身份时，义务人也随之被确认。但在特殊情形下，赔偿义务人确认也比较困难，比如患者经多家医疗机构的专家会诊，网上诊疗，患者就同一种疾病曾在多家医疗机构诊疗等情形。
??患者经多家医疗机构专家会诊的，原则应以患者就医的医疗机构为赔偿义务人，因为患者就医的医疗机构与患者之间形成医患关系，患者与参与会诊的医疗机构之间不存在医患关系，会诊行为的后果应由患者就医的医疗机构承担。
??网上诊疗收费的,收款人应为义务人,患者提供收款凭证证明义务人的应当认定。网上诊疗免费的，患者无法提供证据证明赔偿义务人的，可不予确认。
??司法实践中情况比较复杂，比较常见的是患者经多家医疗机构诊疗的情形,在此情形下，为彻底查情案件落实，准确判定责任，原则上患者应将参与诊疗的医疗机构全部确定为赔偿义务人。是否承担责任，人民法院根据事实判定。
??二、医疗侵权的证据保全问题
??医疗侵权的证据主要包括医患关系是否存在,医疗机构和医务人员是否具有相应资质,医疗机构是否履行告知，医疗机构诊疗行为是否具有过失，诊疗过程是否符合操作规范，损害结果是否存在以及损失大小等证据。但证据保全并非涉及上述所有证据，当事人只需对可能灭失，涂改或今后难以取得的证据，采取保全措施。就医疗侵权证据来说，证明诊疗过程的证据，证明医药机械是否合格的证据灭失、涂改或今后难以取得的可能性较大，当事人应及时采取措施实施保全。
??病历资料的保全。病历是医务人员在诊疗活动中形成的文字、符号、图表、影像等资料的总和。病历是再现诊疗过程的主要证据，是医疗事故技术鉴定的客观依据。病历可以说是医疗纠纷妥善解决的核心依据，病历一旦涂改案件事实将无法查清，当事人的合法权益难以保障。
??《医疗事故处理条例》第十六条规定，发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录，疑难病历讨论记录，上级医师查房记录、会珍意见，病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。根据上述规定，医患双方在场的情况下封存的病历资料，应当作为医疗事故技术鉴定和认定案件事实的证据，医患双方任何一方对封存的病历资料的真实性提出异议的，区别情况对待,医方提出异议的，不予采信，患方提出异议的，应当提供证据证明，否则亦不予采信.医患双方共同在场封存病历资料时,建议双方对封存的病历资料复印两份,医患双方各执一份并相互签字进行确认。封存病历资料并非医患双方的义务，而是基于医患双方各自举证需要所采取的保全措施，因此医患双方都有权提出病历资料保全要求，如果医方提出病历资料封存的要求，患方不到场配合的，医方保存的病历资料患方有相反证据推翻的，病历资料的真实性可以否定,不得作为签定和认定案件事实的依据。如果患方提出病历资料封存要求，医方不预配合的，患方对病历资料的异议证明满足推定条件的，可推定患方的异议成立。
??司法实践中，病历资料的封存如果有公证人员，卫生行政人员到场公证监督的，封存的病历资料应当直接作为证据使用，除非有相反的证据能推翻病历资料的真实性。
??发生医疗纠纷，病历资料保全最有效的方式应当是医患双方及时申请人民法院采取证据保全措施，人民法院能做到客观、全面、及时的保全..反映病历资料的本来面目，人民法院保全的病历资料，无相反证据推翻的，应当作为医疗事故技术鉴定和认定案件事实的证据。
??医药机器的保全。疑似输液，输血、注射、药物器械引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医疗机构保管。需要检验的，医患双方应及时共同指定具有检验资格的检验机构进行检验，医患双方无法指定的，由卫生行政部门指定。医药器械的保全，与病历资料的保全大同小异，区别在于医药器械保全后，应及时共同委托检验。医患双方意见不一致时，医患双方应及时通知卫生行政部门,卫生行政部门应及时指定有关部门鉴定,诉讼中也可申请法院委托鉴定。问题是血液、注射液、药品、器械灭失无法保会时，谁应对此负责,法律没有规定,建议通过司法解释规定一个医疗机构保存以上物证的合理期限,保存期内灭失的,医疗机构承担责任,否则医疗机构不承担责任。
??尸体的保全。患者死亡，医患双方不能确定死亡原因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检，具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判断的，由拒绝或者拖延一方承担责任。这是《医疗事故处理条例》第十八条的规定，责任承担规定的十分清楚，但在司法实践中，医方和患方都未提出尸检，而丧失尸检条件的情形屡见不鲜。这种情形下的责任承担法律规定也不明确。一般认为，医方是医疗专业单位，在处理涉及医学问题上应尽专业人员的注意义务，其应当知道及时提出尸检的医学意义和利害关系，因此认定医方有及时申请尸检的义务，患方没有这种注意义务，所以除非患方拒绝尸检，丧失尸检条件的责任应由医方承担。笔者认为，这种主张有共其合理性，但并不全面。理由是医患双方在法律上属于平等主体，医患双方在医疗侵权纠纷中，都有提供证据证明自己主张的义务，如果丧失尸检条件，医方能够提供其他证据证明其所认定的死亡原因，失去尸检条件，对案件处理已无实际意义，医方不应承担丧失尸检条件的责任。丧失尸检条件，医方无法说明死亡原因的，医方应承担丧失尸检条件的责任。[page]
??三、专业技术鉴定
??《中华人民共和国民事诉论法》第二十七条规定，人民法院对专门性问题认为需要鉴定的，应当交由法定鉴定部门鉴定，没有法定鉴定部门的，由人民法院指定的鉴定部门鉴定。医疗诉讼中，医学的专业性和技术性，决定了人民法院对专业技术鉴定的要求和依赖。医疗诉讼的技术鉴定，首先要合理确定鉴定事项，选择鉴定途径。
??司法实践中，由于人民法院审判医疗纠纷案件时过分依赖鉴定结论，导致医疗诉讼的专业技术鉴定十分混乱，法律适用也极不统一。具体表现为盲目鉴定，重复鉴定，以“鉴”定案等。案件事实中哪些事项需要鉴定，哪些事项不需要鉴定，法官应有一个基本的判断，比如医疗机构在手术治疗中，错开部位、摘错器官，遗留器械，纱布在患者体内的，案件事实十分清楚，医疗机构的过失也很明显，只要为患者作出伤残等级鉴定，人民法院适用《民法则》可直接判决，在此情形下，再做医疗事故的技术鉴定没有必要，否则反而使案件可能变得更加复杂。根据2002年7月31日卫生部发布的《医疗事故分级标准》规定，医疗事故分为四级十二等，除一级甲等医疗事故和
四级医疗事故外，其余十个等级的医疗事故依次对应一至十级份残程度。因此，医疗诉讼中，已被医学会鉴定构成医疗事故并被人民法院认定的，伤残等级就没有必要重复鉴定，否则，有可能造成证据之间矛盾，真假难辩，给案件审理带来不必要的麻烦。当然医学会鉴定不构成医疗事故的除外。
??《医疗事故处理条例》第四十九条规定，不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任。导致以“鉴”定案的现象相当普遍。这就需要正确分析
医疗事故责任与医疗过失损害赔偿责任的界限，是否构成医疗事故不是认定医疗过失损害赔偿责任的必要条件，不构成医疗事故，并非医疗机构不存在过错，因此，医疗机构的诊疗行为无论是否构成医疗事故，只要诊疗行为符合侵权理论的构成要件，医疗机构就应当承担赔偿责任。至于《医疗事故处理条例》规定的不构成医疗事故，医疗机构不承担此责任应当理解为不构成医疗事故的，医疗机构不按照《医疗事故处理条例》规定的项目承担赔偿责任，并不意味医疗机构一切民事责任的免除。医疗事故鉴定结论是处理医疗纠纷的一种证据，并非唯一证据，以“鉴”定案应当休矣。
??四、举证责任的倒置
??医疗侵权责任是医疗行业致害的
特殊侵权责任，由于医疗行为本身具有高度危险性和专业性，要证明加害人主观上有过错和因果关系十分困难，医疗机构尽十分的谨慎的注意义务亦不存在过错，也会给患者造成损害。因此，基于公平原则，医疗侵权责任适用举证责任倒置即过错推定原则。
??最高人民法院《关于
民事诉讼证据的若干规定》第四条第八项规定：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”这一规定明确了医疗侵权举证责任倒置的范围为排除因果关系及否定存在过错。在实行举证责任倒置的情形下，患者仍应对以下事实承担举证责任。一是存在医患关系举证；二是侵权行为及自身因侵权行为造成损害的举证，三是病历被涂改的举证，四是赔偿数额的举证；五是鉴定结论不合法不客观的举证。医疗机构只需证明医疗行为没有过错，排除因果关系即可。如果医疗机构涂改病历，销毁证据，造成无法鉴定的可直接推定医疗机构存在过错，承担赔偿责任。
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