医疗事故技术鉴定书是重要的诉讼证据。鉴定书中的“但书” 是在肯定了医疗行为不属医疗事故后，再阐述医疗过程存在的问题。然而，“但书”却给鉴定结果的执行带来负面作用——
正确把握“但书”的内涵
“但书”指法律条文中“但是”或“但”以下的一段文字，是对上文的例外或附加某种条件的规定。
怎样理解“但书”?以《医疗事故处理条例》(下称条例)第十一条对患者知情权的规定为例，条文中“但书”之前的内容是“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询”，是以给医疗机构和医务人员设定义务的方式确定患者应享有的知情权，而在其后的“但书”中，又规定医疗机构及其医务人员在履行告知义务时，“应当避免对患者产生不利后果”。这意味着患者的知情权不是绝对的。倘若医疗行为可能对患者产生不利后果，医疗机构及其医务人员可以不“将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者”。这里的“但书”，是作为“知情”的例外规定的，可以作为对抗其知情权的法定事由。
所以，法律条文里的“但书”，通常是与“但是”前的内容，做相反意思的理解。
我们所说的鉴定书里的“但书”，是在书写鉴定结论时，肯定了某医疗行为“不属医疗事故”后，再用“但”或者“但是”转折，继续阐述该医疗行为还存有缺陷、不足、一定差错或不规范的地方。
比如，有一份鉴定书这样写道：“病情诊断正确，治疗及时，手术方式无误，术后治疗措施得当，本医案不属医疗事故。但院方在诊疗过程中尚存在不足，如第三次手术应考虑放置引流管;有条件尽可能做细菌培养及药敏，以使抗菌素的应用针对性更强”等。这种“但书”的本意无可厚非，但这种表述方式是否符合常规理解的习惯，我认为值得探讨。
鉴定书上为何会出现“但书”
鉴定书上的“但书”现象大致可归纳为几点：
错误选择了书写方式。
条例第二条规定，构成医疗事故的医疗行为必然是不规范的。但并不是所有不规范的医疗行为都能构成医疗事故。在正常情况下，专家鉴定组判定“本医案不属医疗事故”，至少说明其医疗行为与损害后果没有因果关系，否则，应当定为医疗事故。由于书写了“但书”，人们自然要用惯常理解“但书”的方式去理解，很容易推定出相反的结论。
有意无意“偏袒”医方。
公开、公平、公正是医学鉴定的灵魂。但有些“但书”却显露“偏袒”的迹象。如某鉴定书写道：“本病例术前诊断是正确的，手术指征明确，术中操作正确无意外损伤。专家们一致认为本例治疗所发生的问题(注：是指肝脏肿瘤术后反复感染，引流不充分，未做细菌培养，包括经过取肋骨、切除窦道等几次手术，历经两年才治愈等情况)属手术并发症，不属医疗事故。但是，院方对术后出现胸腔积液和隔下脓肿的复杂性和迁延性认识不足，所采取的措施不够，使该病住院时间长，手术次数多，给病人及家属造成身体上的痛苦和经济上负担，应认真总结经验教训。”
结果，患方对这次鉴定很有意见，认为根据“但书”内容应定成医疗事故，但是没定成，是鉴定专家明显袒护医方的做法。
除外，为了平衡患方心理。
有的鉴定事项依照法律构不成医疗事故，而专家鉴定组顾虑患方不满意，甚至纠缠、滋事，多少给院方写点儿不足，让患方在感情上容易接受些。
“但书”带来的麻烦
医疗事故鉴定书是重要的诉讼证据。从目前情况看，鉴定书上的“但书”却产生了负面作用。如有的患方以此为据，“泡”在医疗机构要求院方“表示一下”;有的受“但书”启示，一定要把“事情”搞清楚;还有的患方干脆以“但书”内容为起诉的“主要事实和理由”，将被告方告上法庭……
在某种程度上，“但书”还成为法官审理医疗损害赔偿案的判赔依据，一旦认定患方所称的损害事实与“但书”内容有因果关系，几乎不考虑医疗行为的性质是否属医疗事故，通常判裁医疗机构承担法律责任。
上面提到的那份鉴定就遭遇了这样的结果。法院对该案终审判词是这样写的：“医院在为患者治疗、切除阑尾术后，切口化脓系医疗事故证据不足，该病案经鉴定不属于医疗事故。但院方在治疗过程中存在不足之处，给患者精神上造成痛苦，经济上造成损失，应给予补偿。”
不用说，判决书认定的“不足”的过错，是鉴定书上“但书”提供并证实的。作为法官，按照工具书的权威释义理解“但书”，认定“不足之处”是“本医案不属医疗事故”的医疗行为的例外，进而认定是造成患方损害后果的原因。
依照条例正确书写鉴定书
条例第二十七条规定专家鉴定组的职责是：“对医疗事故进行鉴别和判定，为处理医疗事故争议提供医学依据”。我认为，鉴定的内容应针对医患双方有争议的医疗行为进行，而不是评价医疗活动的全过程。
实际上，技术鉴定是一项专业性的技术活动，只要对医疗活动中有争议的事项，实事求是地作出客观、公正的判定，就是完成了鉴定任务，无需涉及其他方面。所以，技术鉴定既不可缺位，也不可越位。[page]
正确书写鉴定书，是反映鉴定质量的重要手段。虽然条例没有从字面上明确规定如何书写鉴定书，但通过第三十一条鉴定书“应当包括”八项主要内容的规定，已经勾勒出鉴定书表述内容的逻辑关系和书写顺序，如该条的第四项是对患方主张的、医方辩解的医疗行为是否违反执业规范的分析与判定，提示专家鉴定组通过对照、分析，要对医患双方有争议的医疗行为作出符合或不符合规范的判定。书写时应连续书写，不能像“但书”那样把它们从中隔开，天各一方。
该条的第五项是对“医疗过失行为”，即违反执业规范、不符合执业规范或不规范的医疗行为与患方所称的“人身损害后果之间是否存在因果关系”的分析与判定，无论“医疗过失行为”存在还是不存在，都要书写出专家分析与判定的结果，不能省略或者只顾其一，更不能仅将不规范的医疗行为罗列出来。
该条的第七项是怎样书写“医疗事故等级”的，是总结性的鉴定意见，需要对前六项内容书写完毕之后再写，而完成第七项内容的书写后，就不应当再出现对前六项继续评价的内容了。
